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導讀：

格雷夫斯甲狀腺功能亢進症（GH）是最常見的甲亢原因，但容易與非甲亢型甲狀腺毒症、甲狀腺自主高功能腺瘤、毒性多結節性甲狀腺腫、中樞性甲減與垂體TSH腺瘤等相混淆，應注意鑑別。

那麼，有關GH的鑑別診斷，有哪些要點需要留意呢？

GH——最常見的甲亢

GH是一種器官特異性自身免疫性疾病，常發生於遺傳易感的人群（特別是女性），吸菸、高碘飲食、應激、感染及妊娠等可促進發病，細胞免疫及體液免疫均參與了發病過程。

TSAb是誘發GH的主要致病抗體，其透過啟用TSH受體，促進甲狀腺合成和分泌過多的甲狀腺激素，導致ＧＨ。最新流調資料顯示，我國成年人臨床甲亢患病率為0。78%，亞臨床甲亢患病率為0。44%，

GH的患病率為0.53%。

GH的診斷

1.依據以下特徵可初步診斷GH

➤心悸、多汗及易激動等交感神經興奮性增高引發的高代謝症狀和體徵；

➤甲狀腺瀰漫性腫大（少數病例可無甲狀腺腫大）；

➤TSH水平降低，FT4水平升高；

➤血清TRAb陽性。

2.以下特徵有助於輔助GH診斷

➤浸潤性突眼；

➤脛前黏液性水腫；

➤131I攝碘率（RAIU）增高或甲狀腺核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強。

3.少數患者臨床表現並不典型，應予以留意

在實際臨床中，有小部分ＧＨ患者臨床表現不典型，可能會以心房顫動、週期性肌肉麻痺、腹瀉或陣發性高血壓等為首發表現，存在誤診的可能，需結合血清FT4、TSH測定及其他檢查才能明確診斷。

GH的鑑別診斷要點

臨床中，容易與GH相混淆的疾病包括非甲亢型甲狀腺毒症、甲狀腺自主高功能腺瘤與毒性多結節性甲狀腺腫、中樞性甲減與垂體TSH腺瘤等，應注意進行鑑別診斷。

表1 GH的鑑別診斷要點

1.非甲亢型甲狀腺毒症

ＧＨ作為甲亢最常見原因，需要與攝入過量外源性甲狀腺激素或甲狀腺炎破壞甲狀腺濾泡所致的非甲亢型甲狀腺毒症鑑別。甲狀腺炎是甲狀腺毒症的主要病因，包括慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎及產後甲狀腺炎等。

與ＧＨ相比，此疾病表現為FT4的一過性增高、RAIU降低、TRAb陰性且不伴有浸潤性突眼和脛前黏液性水腫。亞急性甲狀腺炎患者的特徵性表現為血清FT4水平升高，RAIU下降或甲狀腺核素顯像示蹤劑攝取瀰漫減低的“分離現象”。

2.甲狀腺自主高功能腺瘤與毒性多結節性甲狀腺腫

無ＧＨ自身免疫性疾病特徵，如TRAb陽性以及自身抗體攻擊導致的脛前黏液性水腫、浸潤性突眼等。甲狀腺核素顯像有助於與ＧＨ鑑別，甲狀腺自主高功能腺瘤呈“熱結節”，其周圍甲狀腺組織部分顯影或不顯影，而多結節性毒性甲狀腺腫為多發“熱結節”或“冷、熱結節”。

3.中樞性甲減與垂體TSH腺瘤

中樞性甲減是指由於垂體、下丘腦，或者下丘腦⁃垂體門脈迴圈的疾病導致垂體促甲狀腺素細胞受壓、下丘腦⁃垂體門脈血流中斷等原因造成TSH缺乏所引起的甲狀腺功能異常，部分患者可表現為血清TSH水平低而FT4水平正常的“亞臨床甲亢”假象，其病因以垂體腺瘤最為常見。部分垂體腺瘤分泌TSH增加導致甲亢，多伴隨視野缺損等垂體瘤壓迫症狀以及溢乳等垂體激素分泌異常的表現。

4.碘誘導的甲亢

碘誘導的甲亢常見於原有結節性甲狀腺腫或隱匿性ＧＨ近期曾有碘暴露史（如行含碘造影劑檢查、服用胺碘酮等富碘藥）的患者，常發生於用碘後的數週至數月。胺碘酮誘導的甲狀腺毒症（AIT）分為AITⅠ型和AITⅡ型。AITⅠ型是胺碘酮高含碘量誘導的甲亢，具有甲狀腺腺體血流增強，RAIU攝取降低、正常或增加，服用胺碘酮後發病時間短（平均３個月）的特點。AITⅡ型則是胺碘酮對甲狀腺濾泡上皮細胞的直接毒性作用導致的破壞性甲狀腺炎，表現為RAIU減低，服用胺碘酮後發病時間長（平均30個月）的特點。

5.其他原因

人為攝入甲狀腺激素、卵巢甲狀腺腫和功能性分化型甲狀腺癌轉移可導致外源性或內源性甲狀腺激素過量。此外，甲狀腺激素抵抗綜合徵、嚴重全身性疾病、妊娠及使用雌激素或糖皮質激素後等可引起FT4 和（或）TSH 水平改變。

參考資料：中華醫學會核醫學分會。131I治療格雷夫斯甲亢指南（2021版）［J］。中華核醫學與分子影像雜誌。2021，41（4）：242-253．