這種病例，你遇到過嗎？
中年男性，體型肥胖，短期內體重下降約 10 kg，伴有口乾、多飲症狀，
多次門診測血糖波動在 20 ～ 25 mmol/L 之間，入院後測隨機靜脈血糖 23 mmol/L，尿酮體（++）
。
血氣分析未見異常，糖化血紅蛋白 15。2%，空腹 C 肽 0。72 ng/mL，空腹胰島素 84。7 pmol/L，2 小時 C 肽 0。98 ng/mL，2 小時胰島素 79。5 pmol/L。
甘油三酯 2。0 mmol/L，總膽固醇 6。17 mmol/L，穀氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島素自身抗體 （IAA）、胰島細胞抗體（ICA）均陰性。
該患者糖尿病合併酮症診斷明確。
診斷很明確，但是 ......
根據診斷，予以胰島素降糖、大量補液後患者血糖趨於正常，症狀消失，
但對於「糖尿病分型」，我們犯難了。
患者以「酮症」發病，體型肥胖，不好歸為「1 型糖尿病」，也不像「2 型糖尿病」。至於「成人遲發自身免疫性糖尿病」，患者起初口服降糖藥物有效，後期需要胰島素治療，也不符合。
最後查閱文獻發現該類糖尿病稱為
酮症傾向的 2 型糖尿病（ketosis-prone type 2 diabetic，KPD）。
酮症傾向的 2 型糖尿病
對於酮症傾向的 2 型糖尿病（KPD），1987 年 Winter 等人對其在美國的一組非裔糖尿病患者中進行了首次報道，後來隨著臨床醫生關注度增高，在美國土著人、日本人、中國人、西班牙人中等相繼報道了類似病例。
這類患者以
「典型的高血糖症狀及自發性酮症」
起病，體型肥胖伴有代謝異常，並缺乏胰島細胞自身免疫的證據，其生化特點及轉歸既不同於經典 1 型糖尿病，又不完全類似於 2 型糖尿病。
早期對它有很多不同的稱呼：不典型糖尿病、Flatbush 糖尿病、酮症酸中毒起病的肥胖糖尿病、酮症傾向的 2 型糖尿病等，目前多數文獻以酮症傾向的 2 型糖尿病（KPD）來命名。
KPD 的發病率及患病率尚未明確。
KPD 的分類
KPD 目前存在４種分類方案：美國糖尿病協會（ADA）分類方案；改良 ADA 方案；基於體質指數（BMI）分類方案；Ａ β 分類方案。
目前以華盛頓大學 Baylor 醫學院提出的
「A β」分類
常見：根據有無自身抗體（包括 GADA、ICA、IAA 等）和 β 細胞功能，將其分為 4 類：
（1） A+β+：自身抗體陽性而胰島功能存在。
（2） A+β-：自身抗體陽性而胰島功能缺失。
（3） A-β+：自身抗體陰性而胰島功能存在。
（4） A-β-：自身抗體陰性而 β 功能缺失。
有學者認為該分類預測 β 細胞功能儲存狀態最準確，敏感性為 99。4%，特異性為 95。9%，故臨床中常用。
KPD 的發病機制
Mauvais-Jarvis 等認為，
「高血糖」
是導致胰島 β 細胞功能暫時性急劇下降並且發生酮症的主要原因。
正常血糖背景下生理濃度胰島素可刺激骨骼肌蛋白激酶 - 1（AKT - 1）和蛋白激酶 - 2（AKT - 2）磷酸化，在急性高血糖階段，AKT - 2 表達和磷酸化受損，而在緩解期均有改善。
由此推斷，AKT - 2 對胰島素反應降低可能是 KPD 患者產生胰島素抵抗的原因。
「糖毒性」
導致骨骼肌胰島素訊號轉導減弱，骨骼肌葡萄糖攝取缺陷，進一步加劇高血糖，持續升高的葡萄糖造成胰島 β 細胞脫敏和胰島素分泌受損。
「脂毒性」
指血液中非酯化脂肪酸水平急劇上升導致胰島素抵抗現象，其也可能是導致肥胖患者發生酮症的重要機制之一。
肥胖患者存在高甘油三酯血癥（TG），後者可反映血漿遊離脂肪酸 （FFA） 水平的升高，而 FFA 的升高可抑制肝糖利用，下調肝胰島素受體，減少胰島素的結合，導致肝胰島素抵抗。
在外周肌肉中，FFA 氧化增加，可透過葡萄糖脂肪酸迴圈，減少外周組織葡萄糖的利用，形成胰島素抵抗。KPD 患者中升高的 FFA 可導致胰島 TG 沉積，引起胰島素分泌減少，從而導致胰島 β 細胞凋亡。
此外，Sobngwi 等研究發現，KPD 患者存在葡糖糖-6-酸脫氫酶 （G6PD） 缺乏，G6PD 可以抵抗氧化應激的發生，它的缺乏提示可能與酮症的發生有關。
還有研究指出該疾病可能與病毒感染、自身免疫因素、性激素有關。
有什麼臨床特點嗎？
KPD 患者的酮症誘因常不明確，
多急性起病，血糖較高，有明顯的多尿、多飲和體重下降表現，以酮症或酮症酸中毒為首發症狀。
平均年齡 40（33 ～ 53） 歲，男性多於女性，常有糖尿病家族史、體型偏胖、自身抗體陰性等特點。
KPD 患者
「胰島功能呈一過性下降」
，在糾正血糖後可一定程度恢復，並非終身依賴胰島素治療。
該如何治療？
KPD 的治療與糖尿病酮症酸中毒一致：
降糖補液，維持電解質平衡
。
Umpierrez 等發現，在新診斷的肥胖糖尿病酮症酸中毒患者中，有效胰島素治療 9 周後，有 70% 的患者可中斷胰島素治療，後期僅靠飲食運動及口服降糖藥使血糖長期維持在一個穩定水平。
一點進階攻略
KPD 與普通 2 型糖尿病相比，
存在更嚴重的胰島素抵抗及胰島 β 細胞的功能損傷，由於其胰島功能呈一過性下降，應在血糖平穩後再次評估 β 細胞儲備功能。
另外，對其發病機制和遺傳學需進一步深入研究，有利於制訂更適合臨床應用的糖尿病分型。
編輯 | 琦敏
題圖 | 站酷海洛