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1肩袖解剖
肩袖（Rotator cuff）損傷由Smith於1834年發現並命名，指組成肩袖的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的損傷。肩袖是以上4條肌腱共同組成的功能複合體，呈一個袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關節的穩定，同時提供肩關節活動時所需的動力。
岡上肌和岡下肌在肱骨大結節上有共同止點，岡上肌和肩胛下肌在結節間溝處共同包繞肱二頭肌長頭腱。這樣緊密的關係預示著肩袖的某一部分組織發生病變一般都會波及其餘的肩袖組織，也是我們MRI閱片中必須要注意的。
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肩袖功能
岡上肌主要功能是肩關節外展，當然外展功能還需要三角肌等協助。
岡下肌和小圓肌的主要功能是肩關節外旋，肩胛下肌的主要功能則是肩關節內旋，旋轉袖由此而來。岡上肌、岡下肌、肩胛下肌或小圓肌的斷裂會導致其相應功能的受損。
肩袖損傷90%發生在岡上肌，然後波及岡下肌及/或肩胛下肌，極少情況下會損傷小圓肌。肩胛下肌由於喙突的撞擊可以單獨損傷，岡下肌及小圓肌很少單獨損傷。MRI閱片中必須抓住這些特點才能夠提高診斷的準確率。
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肩袖損傷分期
常用的是Neer的分期：
1期：肩袖尤其是岡上肌的水腫和出血，在年齡小於25歲的有症狀患者中最為典型；
2期：炎性過程向纖維化過程（纖維變性和肌腱炎）轉化，25-40歲患者多見；
3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是40歲以上患者。
Neer分期提示我們，年齡是肩袖損傷診斷的重要因素，MRI診斷時也要注意這點，而且1、2期代表退變，應該選擇保守治療，3期為撕裂，也就是真正的肩袖損傷，大部分需要手術治療。
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肩袖撕裂原因
1、撞擊：
3、退變：
這裡特別提醒，對於老年肩關節脫位肩袖損傷發生率高，既可能是肩關節脫位之前已經有了肩袖的損傷，也可能是肩關節脫位的同時發生了退變肩袖的撕裂，還有年輕病人肩關節脫位造成的Bankart損傷等等，因此，不要把肩關節脫位當成一個簡單的損傷，越簡單有時往往就越複雜！
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肩袖撕裂分類
按照損傷程度分為部分撕裂（ MR準確性>85% ）和完全撕裂（MR準確性>95% ）。
部分撕裂按照受損部位又分為滑囊面、關節面及肌腱內撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受損部位。按照損傷深度分為1級：撕裂深度小於3mm，2級：撕裂深度在3-6mm，3級：撕裂深度大於6mm。
全層撕裂按照範圍分為小撕裂：撕裂口5cm。高畫質晰度的MRI是可以測定撕裂範圍的。
按照撕裂的形狀又分為新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂
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肩袖損傷與下列疾病的關係
1、肩峰撞擊
肩峰撞擊由Neer於1972年提出，肩峰下關節由於解剖結構原因或動力學原因，在肩的上舉、外展活動中，因肩峰下組織發生撞擊而產生的症狀。肩峰撞擊與肩袖損傷互為因果，是肩關節MRI診斷的重中之重！
肩峰撞擊並非僅指肩峰，撞擊部位可以在肩峰前1/3前下面、喙肩弓、肩鎖關節下面以及喙突，對應面是大結節、小結節，MRI閱片中要重點關注這些結果以及夾於其中的肩袖組織。
2、肩峰下滑囊炎
肩峰下滑囊是一個非常重要的解剖結構，大部分肩關節的病變都會波及，肩袖損傷更不例外，同時，肩峰下滑囊炎的病變也可以波及到肩袖等組織。肩峰下滑囊炎在MRI上表現是非常明顯的，如果其正常，肩袖一般也正常。
3、 肱二頭肌長頭腱病變
肱二頭肌長頭腱與肩袖關係極為密切，其肌腱炎、肌腱滑脫等改變很多情況下是伴隨肩袖損傷而來的。當我們在MRI上發現肱二頭肌長頭腱的嚴重病變，應該也要考慮到有肩袖損傷的可能。
總之，大家一定要記住：肩袖損傷永遠不會是一種孤立的單純的損傷！MRI診斷中應該緊緊抓住這個特點才能更準確、更全面地進行診斷！
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肩袖MRI檢查需要遵循的基本原則
1、全面：
2、規範：
3、細緻：
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肩關節MRI檢查掃描平面
1、斜冠狀位：
2、斜矢狀位：
3、軸位：
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肩關節MRI檢查序列
1、T1WI：
2、T2WI：
3、PDFS：
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正常肩袖的MRI表現
各個序列肩袖均表現為均勻的低訊號，是肌腱的延續。
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肩袖損傷的MRI分級（Zlaikin）
Grade0：
Grade1：
Grade2：
Grade3：
在Zlaikin分級中，0級是正常肩袖，1、2級代表退變，3級為撕裂，也就是真正的肩袖損傷。
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肩袖撕裂的MRI表現
1、訊號異常
肩袖出現3級訊號，是診斷的直接徵象，一旦發現3級訊號，肩袖撕裂無疑。
a、肩袖關節側出現3級訊號，部分撕裂。
b、肩袖滑囊側出現3級訊號，屬於部分撕裂。
c、肩袖內部出現大範圍3級訊號，屬於部分撕裂。
d、肩袖出現3級訊號，關節側撕裂回縮，也屬於部分撕裂。
e、肩袖出現3級訊號，肩袖完全中斷，屬於完全撕裂但無回縮。
2、形態異常
肩袖可以變薄、變厚或不規則，但只有中斷才是3級訊號，肩袖中斷後斷端回縮，肌肉萎縮也是肩袖撕裂的直接徵象。
3、鄰近組織異常
鄰近組織異常包括訊號異常和形態異常，是肩袖撕裂的間接徵象，對診斷有意義但不能直接診斷肩袖撕裂。鄰近組織包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大結節、小結節、喙突）、關節（肩鎖關節、盂肱關節）、肱二頭肌長頭腱等。
a、肩峰下滑囊增大，是肩袖損傷必有的表現。
b、肩峰下滑囊貫通（與關節腔相通），預示著肩袖的完全撕裂。
c、鉤狀肩峰，發生肩袖撕裂的機會大，但絕不是百分之百。
d、肩峰骨刺，發生肩袖撕裂的機會比鉤狀肩峰還要大，必須認真閱看，肩峰骨刺在斜矢狀位上顯示得非常清楚。
肩峰骨刺在斜冠狀位上能夠看到，應該認真觀察並且留意其對應的肩袖面。
e、肱骨大結節骨贅增生，一般是較久的反覆的撞擊造成，一旦出現，肩袖撕裂的可能性極高。
f、肱骨大結節部位的皮質骨下囊腫，也是長時間撞擊的一種表現，不但是肩袖撕裂重要的間接徵象，也是肩袖撕裂手術治療的一個難點。
g、肱骨大結節的部分缺損是長時間嚴重撞擊的表現，在斜冠狀位發現缺損的同時，一般都能看到肩袖的中斷和回縮。
h、肩鎖關節增生水腫，單獨的肩鎖關節炎也有此表現，所以這只是診斷的間接徵象，肩袖撕裂需要結合其他徵象才能確診。
i、盂肱關節關係異常，在斜冠狀面上看到肱骨頭的上移，肩峰與肱骨頭間隙狹窄是肩袖巨大撕裂的表現。
盂肱關節關係異常在軸位片上也可能看到，一般是由於肩胛下肌或岡下肌和小圓肌的撕裂後力量不平衡所造成。
j、盂肱關節骨性關節炎，肩袖撕裂的晚期會出現，其他很多原因也會出現，所以只是診斷的間接徵象。
k、肱二頭肌長頭腱撕裂以及滑脫常常是肩袖撕裂的一種病理改變或者合併症，當我們看見這些改變，也應該認真的觀察肩袖是否有撕裂。
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肩袖MRI閱片注意事項
1、危險區/乏血管區訊號增高
肩袖危險區在質子加權中訊號增高，但是在T2W1中無訊號增高，與肩袖撕裂的訊號增高不同。
2、正常的腱性纖維條影
岡上肌的腱性纖維在MRI上表現為長條狀低訊號影，不要認為是撕裂。
3、魔角（Magic horn）效應
魔角效應在任何部位都可能發生，當肩袖的走向和磁場的方向成55度角時，區域性組織的T2值會顯著增加而產生類似撕裂的偽影，當TE增高或者使用STIR序列成像時魔角效應消失。
4、肱二頭肌長頭腱偽影
肱二頭肌長頭腱有時與岡上肌因間隙而出現高訊號條影，或者肱二頭肌長頭腱本身已經有退變訊號，不仔細閱片時會誤認為是岡上肌撕裂訊號。
5、鈣化性岡上肌腱炎訊號
鈣化性肩袖炎主要發生在岡上肌，可以在肌腱的表面，也可以在肌腱的內部，它在MRI上表現為低訊號，岡上肌腱內的不規則鈣化性病灶在MR掃描中有時會不連貫，常常被誤認為是肩袖撕裂。
5、正確評估手術後肩袖的改變
肩袖撕裂的手術在我國越來越普及，需要提醒的是肩袖撕裂術後不管癒合與否，肩袖的訊號以及形態都不會正常！因此我們的閱片解讀特別是書寫MRI報告時都要極為小心，以避免不必要的糾紛。
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