全球範圍內人群H。pylori感染率約為50%。大量循證醫學證據表明，

H.pylori感染是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤、胃癌等疾病的重要致病因素，

根除H。pylori可消除胃內活動性炎症，促進消化性潰瘍癒合，降低胃癌風險。

我國是H。pylori高感染和胃癌高發國家，全球近一半的新發胃癌在我國，H。pylori感染造成了沉重的疾病負擔。H。pylori胃炎京都全球共識提出H。pylori感染是一種感染性疾病，如無抗衡因素（伴某些疾病、社群再感染率高、衛生資源優先度安排等），H。pylori陽性者均應接受根除治療。當前，H。pylori感染的根除治療面臨一些挑戰，最主要的是抗生素耐藥降低了根除療法的根除率。為規範H。pylori感染診治和提高H。pylori感染治療特別是初次治療的根除率，國內外先後頒發了一系列共識。本文就其中3個國際權威H。pylori研究機構頒佈的共識，即加拿大H。pylori研究小組頒佈的《多倫多成人幽門螺桿菌感染治療共識》 （以下簡稱多倫多共識）、歐洲H。pylori與微生態研究小組頒佈的《幽門螺桿菌感染處理Maastricht Ⅴ共識》 （以下簡稱馬五共識）、美國胃腸病學院（American College of Gastroenterology，ACG）頒佈的《幽門螺桿菌感染治療美國胃腸病學院共識》 （以下簡稱ACG共識），以及我國《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》 （以下簡稱我國共識）中H。pylori感染初次治療的內容進行對比與解讀。

一、H.pylori根除療法選擇

抗生素是根除H。pylori最主要的藥物，選擇合適的抗生素可提高H。pylori根除率，降低根除成本和抗生素耐藥風險。對於敏感菌株，使用含克拉黴素三聯方案（PPI＋克拉黴素＋阿莫西林或甲硝唑）即可達到高根除率。國內外共識均強調根除H。pylori感染的一線治療方案的選擇應根據該地區抗生素耐藥情況決定，但大多數地區的具體耐藥資料仍然未知。多倫多共識、馬五共識、ACG共識和我國共識推薦的H。pylori感染初次（一線）根除療法（表1，表2，表3，表4）對比和解讀如下。

表1 國內外共識推薦幽門螺桿菌初次治療根除療法

注：多倫多共識為《多倫多成人幽門螺桿菌感染治療共識》；馬五共識為《幽門螺桿菌感染處理Maastricht Ⅴ共識》；ACG共識為《幽門螺桿菌感染治療美國胃腸病學院共識》；我國共識為《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》。多倫多共識、馬五共識、ACG共識鉍劑四聯療法為PPI＋鉍劑＋甲硝唑＋四環素，我國共識鉍劑四聯療法為PPI＋鉍劑＋2種抗生素（阿莫西林＋克拉黴素、阿莫西林＋左氧氟沙星、阿莫西林＋呋喃唑酮、阿莫西林＋甲硝唑、阿莫西林＋四環素、四環素＋甲硝唑、四環素＋呋喃唑酮）；非鉍劑四聯伴同療法為PPI＋阿莫西林＋克拉黴素＋甲硝唑；非鉍劑四聯序貫療法為先PPI＋阿莫西林，後PPI＋克拉黴素＋甲硝唑；非鉍劑四聯混合療法為先PPI＋阿莫西林，後PPI＋阿莫西林＋克拉黴素＋甲硝唑；含克拉黴素三聯療法為PPI＋克拉黴素＋甲硝唑或阿莫西林；含左氧氟沙星（喹諾酮類抗生素）療法見表3。多倫多共識、馬五共識、ACG共識各療法中甲硝唑可用硝基咪唑或替硝唑替代。ACG為美國胃腸病學院；PPI為質子泵抑制劑

表2 《多倫多成人幽門螺桿菌感染治療共識》推薦幽門螺桿菌初次治療根除療法藥物和劑量

注：X為次水楊酸鉍524 mg， 4次/d；膠性次枸櫞酸鉍240 mg，3次/d或120 mg， 4次/d；複方枸櫞酸鉍鉀（Pylera）420 mg 4次/d。Y為埃索美拉唑20 mg，蘭索拉唑30 mg，奧美拉唑20 mg，泮托拉唑40 mg，雷貝拉唑20 mg。a為甲硝唑可用硝基咪唑或替硝唑替代

表3 《幽門螺桿菌感染治療美國胃腸病學院共識》推薦幽門螺桿菌初次治療根除療法藥物和劑量

注：a為硝基咪唑可用甲硝唑或替硝唑替代

表4 《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》推薦的7種鉍劑四聯療法藥物和劑量

注：X為艾司奧美拉唑20 mg、雷貝拉唑10或20 mg、奧美拉唑20 mg、蘭索拉唑30 mg、潘托拉唑40 mg、艾普拉唑5 mg

1. 含克拉黴素三聯療法：

20世紀90年代，含克拉黴素三聯療法根除率達90%，是國內外共識推薦的H。pylori主要根除療法。隨後克拉黴素耐藥率不斷增高，影響含克拉黴素三聯療法根除率。一項meta分析顯示，含克拉黴素三聯療法對克拉黴素敏感菌株根除率為88。8%，而對克拉黴素耐藥菌株根除率僅為36。3%，總體根除率為75。9%。根據國際H。pylori研究領域權威專家Graham等建立的根除療法療效評估方法，含克拉黴素三聯療法根除率

馬五共識建議使用含克拉黴素三聯療法時應行克拉黴素藥物敏感試驗，若不行藥物敏感試驗，多倫多共識、馬五共識、ACG共識均建議僅在克拉黴素低耐藥（

2. 非鉍劑四聯療法：

隨著三聯療法根除率不斷降低，國際上先後推出了非鉍劑四聯伴同療法（PPI＋阿莫西林＋克拉黴素＋甲硝唑連用10～14 d）、非鉍劑四聯序貫療法（前5或7 d使用PPI＋阿莫西林，後5或7 d使用PPI＋克拉黴素＋甲硝唑）、非鉍劑四聯混合療法（前5或7 d與序貫療法相同，後5或7 d與伴同療法相同）等非鉍劑四聯療法替代三聯療法。其中以伴同療法、序貫療法較為常用，而混合療法研究較少且在我國根除療效不佳，少被推薦。伴同療法使用抗生素最多，相對療效最高，meta分析顯示伴同療法療效優於序貫療法。《幽門螺桿菌感染處理Maastricht Ⅳ共識》曾推薦伴同療法替代含克拉黴素三聯療法。但當克拉黴素、甲硝唑雙重耐藥時，伴同療法實際為PPI＋阿莫西林二聯療法，降低了伴同療法的根除率。我國研究顯示，伴同療法對克拉黴素、甲硝唑敏感菌株的根除率較高，但對雙重耐藥菌株的根除率僅為75。9%，較敏感菌株下降20%。

多倫多共識、馬五共識、ACG共識、我國共識均認為伴同療法是最佳的非鉍劑四聯療法。多倫多共識僅推薦伴同療法作為非鉍劑四聯H。pylori根除一線方案。馬五共識指出在克拉黴素、甲硝唑雙重高耐藥（>15%）地區，所有非鉍劑四聯療法的根除率均會降低，此時鉍劑四聯療法是唯一推薦的一線方案。在北美地區，序貫療法、混合療法相關臨床研究較少，ACG共識認為序貫療法、混合療法可作為三聯療法備選，並可推薦為一線治療方案，但序貫、混合療法較為複雜，可能影響其臨床使用。我國共識指出目前我國克拉黴素和甲硝唑雙重耐藥率>25%，高於馬五共識推薦的閾值（15%）。高雙重耐藥率降低了伴同療法的療效，且伴同療法使用抗生素最多，增加了藥物不良反應。因此，非鉍劑四聯療法並未受到我國共識推薦。

3. 鉍劑四聯療法：

經典鉍劑四聯療法由PPI＋鉍劑＋四環素＋甲硝唑組成，我國的研究拓展了鉍劑四聯療法中抗生素的組合方案，我國共識推出了7種抗生素組合鉍劑四聯方案（ PPI＋鉍劑＋阿莫西林＋克拉黴素、PPI＋鉍劑＋阿莫西林＋左氧氟沙星、PPI＋鉍劑＋阿莫西林＋呋喃唑酮、PPI＋鉍劑＋阿莫西林＋甲硝唑、PPI＋鉍劑＋阿莫西林＋四環素、PPI＋鉍劑＋四環素＋甲硝唑、PPI＋鉍劑＋四環素＋呋喃唑酮），採用14 d療程，根除率均>90%。與伴同療法相比，鉍劑四聯療法減少了抗生素的使用劑量，且鉍劑耐藥率低，可額外提高耐藥菌株根除率。多倫多共識、馬五共識、ACG共識均推薦鉍劑四聯療法為一線治療方案。鉍劑四聯療法是克拉黴素、甲硝唑雙重高耐藥（>15%）地區（馬五共識），以及克拉黴素耐藥率較高地區或既往有大環內酯類抗生素暴露患者（ACG共識）的最佳選擇。鉍劑四聯療法是我國共識推薦的主要經驗性治療根除方案，7種抗生素組合鉍劑四聯方案均有較高根除率，除含左氧氟沙星鉍劑四聯方案外，其餘6種方案均可用於初次（一線）治療。

4. 含左氧氟沙星(喹諾酮類抗生素)療法：

左氧氟沙星是臨床上廣泛使用的喹諾酮類抗生素，與其他喹諾酮類抗生素存在交叉耐藥。當前，除歐洲部分地區外，全球大多數地區左氧氟沙星耐藥率>15%，降低了含左氧氟沙星療法的療效。多倫多共識、馬五共識和我國共識均不推薦含左氧氟沙星療法用於初次（一線）治療。ACG共識認為含喹諾酮類藥物療法可作為三聯療法備選列為一線方案，但目前此方面研究較少，仍需更多研究證實。

二、療程選擇

目前H。pylori根除療法療程以7～14 d多見，研究顯示延長根除療程可提高根除率，而藥物不良反應並未明顯增加。將H。pylori根除療程延長至14 d得到國內外共識推薦。多倫多共識強烈推薦所有H。pylori根除療法的療程均為14 d。馬五共識推薦所有H。pylori根除療法的療程儘可能延長至14 d，除非證實10 d療程有效。ACG共識認為三聯療法、混合療法的療程均應延長至14 d以提高根除率，因缺乏北美地區鉍劑四聯療法、伴同療法、序貫療法、含左氧氟沙星療法14 d療程優於10 d療程的證據，故推薦10～14 d。我國多項隨機對照試驗研究顯示，鉍劑四聯療法10 d療程亦能獲得>90%的根除率。因此，我國共識提出，在經驗性鉍劑四聯療法10 d療程根除率可達到90%的地區可優先選擇10 d療程，否則選擇14 d療程。

三、青黴素過敏者根除療法選擇

多倫多共識、馬五共識、ACG共識均推薦鉍劑四聯方案作為青黴素過敏者H。pylori根除的一線療法，克拉黴素低耐藥地區（馬五共識）、既往未服用過大環內酯類抗生素的患者（ACG共識）還可使用莫西林＋克拉黴素＋甲硝唑三聯療法。ACG共識還指出絕大多數自稱青黴素過敏的患者實際上並非青黴素過敏。研究顯示5%～10%的美國人稱對青黴素過敏，但其中約90%患者青黴素皮試結果為陰性。

鉍劑四聯療法亦是我國共識推薦的青黴素過敏患者H。pylori根除療法。用四環素替代阿莫西林，組成PPI＋鉍劑＋四環素＋甲硝唑、PPI＋鉍劑＋四環素＋呋喃唑酮、PPI＋鉍劑＋四環素＋左氧氟沙星四聯療法；若四環素有禁忌或無法獲得時，可用克拉黴素替代四環素。

四、結語

H．pylori感染是一種感染性疾病，國內外共識均強調重視提高首次根除的成功率。選擇敏感的抗生素對成功根除H。pylori十分關鍵。在克拉黴素耐藥率>15%的地區，國內外共識均不推薦含克拉黴素三聯療法；在克拉黴素、甲硝唑雙重耐藥率>15%的地區，所有非鉍劑四聯療法的根除率均下降。鉍劑四聯療法減少了抗生素的使用劑量，並且鉍劑不耐藥，可額外提高耐藥菌株根除率，是克拉黴素、甲硝唑雙重高耐藥地區的最佳選擇。當前全球大部分地區H。pylori對克拉黴素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐藥率均>15%。我國耐藥形勢更加嚴峻，我國共識指出克拉黴素和甲硝唑的雙重耐藥率>25%，故鉍劑四聯療法是最佳選擇。根除療程是影響H。pylori根除成功的另一重要因素，綜合國內外共識，除非證實10 d療程有效，否則應儘可能將根除療程延長至14 d以提高根除率。

原文：《中華消化雜誌》“新近國內外幽門螺桿菌感染處理重要共識初次治療內容對比解讀”

作者：歐陽耀斌；李年雙；謝川；呂農華

文章來源：早篩網