我們在臨床上遇到上呼吸道感染遷延反覆、頭痛的患兒，如果只關注上呼吸道感染而忽略頭痛，容易讓治療進入誤區，並給患兒帶來痛苦。
臨床上遇到此類患者，應該如何處理，筆者結合科裡收治的一個案例，與各位兒科醫生一起討論和學習。
病例分享
患兒，女，8 歲，因「咳嗽、鼻塞、流涕 2 周，伴頭痛 1 天」入院。
現病史：
患兒 2 周前無明顯誘因出現咳嗽，呈陣發性連聲咳，無明顯晝夜節律，伴鼻塞，伴流涕，以膿涕為主，無喘息，無氣促，無發紺，未正規診治，2 天前出現頭痛，以前額、面頰部為主，無向他處反射，以晨起為甚，無發熱，無嘔吐，無抽搐，家屬重視，遂至我院門診就診，予收入我科進一步治療。患兒自起病以來，精神疲倦，胃納欠佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：
患兒既往反覆出現上呼吸道感染、頭痛病史。
查體：
精神疲倦，營養中等。全身面板未見皮疹及出血點，全身淺表淋巴結無腫大。鼻腔黏膜充血、腫脹，口腔粘膜光滑，咽充血，雙側扁桃體 Ⅰ° 腫大。心肺腹查體未見異常。頸軟，無抵抗，四肢肌力、肌張力正常，雙側 Kernig 徵（-），雙側 Babinski 徵（-）。
臨床分析：
患兒出現咳嗽、鼻塞、流膿涕等呼吸道症狀，伴頭痛，結合既往反覆出現上呼吸道感染、頭痛病史，不能除外鼻竇炎，遂予完善鼻竇 CT 檢查，提示雙側額竇、上頜竇炎症，支援鼻竇炎診斷。另外，儘管患兒有頭痛、精神疲倦等神經系統症狀，但神經系統檢查病理徵、腦膜刺激徵均為陰性，目前暫不考慮中樞神經系統感染性疾病。
最後診斷：
急性鼻竇炎。
診療經過：
予口服阿奇黴素抗感染、鼻用糖皮質激素抗炎、口服氯雷他定抗組胺、口服孟魯司特鈉抗白三烯等治療後，患兒臨床症狀逐漸改善，病情好轉後出院。
總結：
當我們在臨床上遇到上呼吸道感染遷延反覆、頭痛的患兒，需要注意警惕鼻-鼻竇炎的可能。下面我們一起來複習一下鼻-鼻竇炎的相關知識。
一、定義
鼻-鼻竇炎：指鼻腔和鼻竇黏膜的炎症性疾病。
二、解剖結構
鼻竇左右成對，共 4 對，包括額竇、篩竇、上頜竇和蝶竇，額竇、前篩竇和上頜竇合稱為前組鼻竇，後篩竇和蝶竇合稱為後組鼻竇。
圖 1：鼻竇的面部投影（作者提供）
三、分類
1。 急性鼻-鼻竇炎：指鼻腔和鼻竇黏膜細菌感染後的急性炎症，鼻部症狀持續 10 天以上，12 周內完全緩解。
2。 慢性鼻-鼻竇炎：指鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎症，鼻部症狀持續 12 周以上，症狀不能完全緩解甚至加重。
四、臨床表現
1. 臨床症狀：
（1）主要症狀：鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛。
（2）伴隨症狀：嗅覺障礙、聽力下降、行為異常。
2. 體徵：
（1）主要體徵：下鼻甲充血、腫大，鼻腔、中鼻道有黏（膿）性分泌物，咽後壁淋巴組織增生，並可見黏（膿）性分泌物附著。
（2）伴隨體徵：腺樣體和（或）扁桃體增生肥大，部分患者表現為分泌性中耳炎的體徵。
五、鼻竇炎引起的頭痛
1. 機理：
（1）鼻竇黏膜腫脹，鼻竇開口阻塞阻塞性頭痛
（2）鼻竇口阻塞，竇腔內空氣被吸收真空性頭痛
（3）竇腔內真空導致黏膜血管擴張，血清漏出張力性頭痛
2. 疼痛特點：
（1）伴隨鼻塞、流膿涕和嗅覺減退等症狀。
（2）多有時間性或固定部位，白天重，夜間輕。
（3）休息、滴鼻藥或引流改善後頭痛減輕。
3. 疼痛部位：
（1）前組鼻竇炎多位於額部和頜面部。
（2）後組鼻竇炎多位於顱底或枕部。
（3）慢性鼻竇炎不一定都有頭痛，通常表現為前額和鼻根部有發悶或發脹的鈍痛感。
六、輔助檢查
1. 鼻內鏡檢查：
診斷的重要手段。鏡下可見下鼻甲充血、腫大，總鼻道、鼻底、後鼻孔及下鼻甲表現有黏性或膿性分泌物，多來源於中鼻道或嗅裂，部分患者可見腺樣體肥大。
2. 鼻竇 CT：
CT 掃描顯示竇口鼻道複合體或鼻竇黏膜病變，密度增高。鼻竇 CT 與臨床診斷符合率高，但不能完全反應疾病的嚴重程度。
3. 病原菌檢測：
診斷急性細菌性鼻竇炎的金標準，但臨床上缺乏可操作性，未得到廣泛應用。
七、診斷標準
臨床上出現鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛等症狀，查體見下鼻甲充血、腫大，鼻腔、中鼻道有黏（膿）性分泌物，結合鼻竇 CT 檢查即可明確診斷。
八、鑑別診斷
注意與引起頭痛的其他疾病相鑑別，如中樞神經系統感染性疾病、顱內佔位性病變等。
九、治療
治療原則以藥物保守治療為主，進行綜合性治療。
1. 抗生素：
（1）急性鼻-鼻竇炎：可以選用青黴素類藥物，首選阿莫西林+克拉維酸，每次 30～45 mg/kg（按阿莫西林計算），每日 2 次，療程至少 10～14 天；也可以選擇大環內酯類藥物，如阿奇黴素，每次 10 mg/kg，每日 1 次，每個療程服用 3 天，停 4 天；對一線藥物耐藥者，可選用第 2 代頭孢菌素。用藥療程建議臨床症狀控制後繼續用藥一週。
（2）慢性鼻-鼻竇炎：除非鼻分泌物呈膿性，一般不使用抗生素。
2. 鼻用糖皮質激素：
是急、慢性鼻-鼻竇炎的一線治療藥物，具有顯著的抗炎、抗水腫作用，常用糠酸莫米松鼻噴霧劑，每側鼻孔 1 噴，每日 1 次，晨起噴藥為好。
（1）急性鼻-鼻竇炎：使用時間 2～4 周，症狀控制後繼續用藥 2 周。
（2）慢性鼻-鼻竇炎：使用時間 8～12 周，症狀完全控制後進行臨床評估，可繼續使用 2～4 周。
3. 抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑：
對急性鼻-鼻竇炎患兒存在明確的變態反應因素，特別伴有變應性鼻炎，可口服抗組胺藥和（或）白三烯受體拮抗劑，常選用第 2 代抗組胺藥物，如氯雷他定，體重＜30 kg，每次 5 mg，每日 1 次，體重 ≥ 30 kg，每次 10 mg，每日 1 次；白三烯受體拮抗劑可選用孟魯司特鈉，每次 4 mg，每日 1 次。療程一般不少於 2 周。
4. 鼻腔沖洗：
使用生理鹽水或 2。3% 的高滲鹽水，進行鼻腔霧化、滴注或沖洗，可以明顯改善症狀，可作為常規治療方法，每日 3～4 次，持續 2 周。
5. 黏液促排劑：
具有稀釋黏液並改善纖毛活動的功能，療程至少 2 周。
6. 鼻用減充血劑：
對伴有持續性嚴重鼻塞的患兒可以短時間（7 天以內）、低濃度用藥，推薦使用賽洛唑啉或羥甲唑啉，禁止使用萘甲唑啉。
7. 伴隨症狀的治療：
對於鼻竇炎引起的持續頭痛，當患兒頭痛劇烈，無法忍受時可以適當應用非甾體類抗炎藥，如布洛芬等來緩解患兒的頭痛症狀。但切忌使用甘露醇等脫水藥物，因為鼻竇炎不會引起顱內壓升高，所以使用甘露醇等脫水藥物對緩解頭痛並無益處。
在臨床上，當遇到反覆出現上呼吸道感染、頭痛的患兒，注意警惕鼻-鼻竇炎，必要時完善鼻內鏡或鼻竇 CT 檢查。另外，急性上呼吸道感染的臨床表現有時與急性鼻-鼻竇炎相似，但是上呼吸道感染的症狀一般在 10 天之內緩解，而急性鼻-鼻竇炎症狀可持續，所以診斷急性鼻-鼻竇炎，病程必須在 10 天以上。
參考文獻：
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