【案例分析】醫療糾紛預防，重視門診病歷書寫，這些書寫不能不知道

醫療糾紛預防，一定要重視門診病歷的書寫。在醫療糾紛損害賠償訴訟案件中舉證責任的分配與承擔問題往往直接影響到訴訟結果，醫患雙方應由誰提出證據、在舉證不能的情況下由誰承擔敗訴的風險常常是庭審的焦點。

案例

1.案例描述：

患者於2008年11月因右下後牙鬆動到被訴醫療機構求治。經治醫師臨床檢查後給予患者“全口慢性牙周病”的診斷，並結合“6T重度磨耗至牙本質深層，叩痛（+），鬆動Ⅰ°，頰側齦紅腫，齦退縮3mm～4mm，根分叉病變Ⅲ°，X線片示根分叉處骨吸收至遠中根尖”等情況建議其將拔除6T。

當日患者在完成牙周基礎治療後即到其他專業科室局麻下拔除6T（該科醫師病歷記載患牙Ⅱ°鬆動）。

患牙拔除五個月後，患者以“拔除的鬆動牙不符合拔牙適應證”為由提起醫療損害賠償將醫療機構訴至法院。

審理過程中原告提出：

①兩科醫師在病歷中對拔除牙的鬆動度記載不一致，病歷不能作為患牙拔除的依據；

②在牙周治療時曾拍攝一張6TX線膠片攜帶至拔牙科室，拔牙後醫師只將門診病歷手冊交予本人而未將X線牙片交還，經治醫師對未退還牙片造成的損失應予賠償。

法庭調查審理同時按程式提起醫療事故技術鑑定，醫學會以“缺少X線根尖片這一客觀證據難以實施鑑定”為由未受理本案鑑定。由於本案出現客觀影像資料遺失造成醫學鑑定被退回的情形，法院多次組織了原被告雙方進行溝通與調解，最終經法官與被告代理人的多方努力本案以原告撤訴方式結案。

本例訴訟源於兩科室的經治醫師向患者口頭交代患牙病情與診療措施時患者並未真正理解，又發生兩醫師在病歷上對患牙描述記錄存在不一致的情況，增加了患者對拔牙處置的疑慮最終導致訴訟，這就提示醫療機構應關注門診病歷書寫質量，重視醫療告知的實際履行。

病歷的效力認定問題

醫療活動一般從門急診就醫開始，涉及檢查、檢驗、開藥、輸液、輸血、手術，手術又包括術前準備、術前討論、談話簽名、麻醉、手術麻醉、手術應急、術後檢測、護理、會診等等。過程複雜。

筆者的醫生同學曾說，如果他去打醫療官司，每個案子都可以找出問題。所以說天下沒有一份零瑕疵的病歷。下面就常見的病歷問題簡要總結：

筆誤

如病歷記錄寫錯日期，寫錯床號、頁碼、年齡、甚至性別等，這種情況一般不會影響對事實的認定。

化驗單貼上錯誤

如將A的化驗單貼上在B的病歷中，對於B而言，該化驗單應排除在證據之外。因為沒有相關性。

檢驗報告或影像資料丟失

如在有的案件中，腎移植手術後數天內的化驗單報告均丟失，醫方根據電腦中儲存的資料補充列印了這些化驗單並提交給法庭。這種情況下，補充列印的化驗單不是原始病歷，僅能為案件審理提供參考。《民事訴訟法》第六十八條規定了“書證應當提交原件。物證應當提交原物。提交原件或者原物確有困難的，可以提交複製品、照片、副本、節錄本。提交外文書證，必須附有中文譯本。”但是實際上，可能會醫方不利。

修改、塗改和篡改

按照病歷書寫規範，有三種情況可以修改，一是錯別字；二是實習生、試用期醫務人員書寫的病歷由合法執業的醫生修改；三是上級醫師可以修改下級醫師的病歷。但是不能掩蓋或者去除原來的字跡，新的修改要清晰可見，否則為塗改，可能影響事實認定，若改動內容經證實是不真實的，則為篡改，可直接推定為過錯。

《侵權責任法》第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：1。違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；2。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；3。偽造、篡改或者銷燬病歷資料。

事後補籤、補記、新增

事後補籤、補記、新增。事後補籤包括醫生和患方補籤。事後補籤通常為搶救危急患者時來不及書寫病歷，但應在搶救後6小時內據實補記，並加以註明，否則可能涉嫌偽造。患方補籤需要注意，事後新增比如手術同意書簽訂後，醫方又增加風險告知內容的，未經患者再次簽名確認，這可能認定為偽造。