封面圖來源：Kim SS， Donahue TR。 Laparoscopic Cholecystectomy。 JAMA。 2018 May 1；319（17）：1834。
小編按：
⌈大夫，我的膽囊需要切除嗎？⌋ 作為值班醫生的你苦苦研究著病人的病歷，腦中閃過膽囊切除術眾多手術指徵。膽囊雖小，但實行膽囊切除則需要一番複雜的頭腦風暴。啥時候該⌈割以永治⌋？
看完這篇一頁手冊，相信會給你一個行之有效的答案。
一些臨床筆記
患者1：痛！痛！痛！醫生，你能馬上幫我切掉膽囊嗎？
患者2：醫生，我一點症狀也沒有，也要切掉膽囊嘛？
患者3：醫生，可以把石頭取出來，保住我的膽囊嘛？
患者4：這個息肉要不要緊呀？我能不管它嗎？
圖1 膽囊與膽管的解剖學位置 《奈特消化系統疾病彩色圖譜》
腹腔鏡膽囊切除術逐步取代開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術，成為膽囊良性疾病的首選手術方式。
既往開展的⌈保膽取石術⌋、⌈保膽取息肉術⌋、⌈膽囊部分切除術⌋等治療方式由於術後複發率高，併發症多，會增加膽囊癌的發病風險，應當被堅決反對！而另外一些物理治療，比方說藥物溶石、排石治療、體外衝擊波碎石等治療方式由於危險性大且療效差，也不能作為主流治療方式。
因此，進行膽囊切除術似乎成為良性膽囊疾病的終點站，那我們要怎麼把握手術指徵，
什麼時候需要「割以永治」呢？
總的來說，有以下五點
1
膽囊結石，無論是否有症狀
2
膽囊良性疾病有相關併發症，如繼發性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等
3
膽囊良性疾病合併膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥ 3 毫米）、膽囊腫瘤性息肉等
4
膽囊良性疾病合併先天性胰膽管匯合異常、原發性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等
5
膽囊畸形
具體指徵
01
膽囊結石
有症狀的膽囊結石：推薦實施膽囊切除術。
無症狀的膽囊結石：有實施膽囊切除術的手術指徵。但如果暫時不願/不能接受手術，可密切隨訪，如出現症狀和（或）膽囊結石相關併發症時，及時實施膽囊切除術。
圖2 膽囊結石 from《奈特病理學彩色圖譜》
除外專家共識的建議有條件均作切除外，九版外科學教科書補充：膽囊結石手術指徵為：結石數量多或直徑大於等於2～3cm；膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；伴有膽囊息肉大於等於1cm；膽囊壁增厚（大於3mm）即伴有慢性膽囊炎。
02
膽囊炎
輕度急性膽囊炎：
輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術，儘量在起病1周內行膽囊切除術，72h內是最佳手術時機。但如果患者暫不可耐受手術，可保守治療達到手術條件後儘早手術。
中重度急性膽囊炎：
中重度急性膽囊炎應及時行抗感染及全身支援治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備。如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術。若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支援治療無效，應儘早行膽囊引流術（首選經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（PTGBD）），待病情穩定後擇期行膽囊切除術。如併發膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。
圖3 PTGBD過程 from《Techniques of biliary drainage for acute cholecystitis： Tokyo Guidelines》
中度急性膽囊炎指發病時間>72 h、白細胞計數>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的區域性炎症（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、侷限性或瀰漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。
重度急性膽囊炎多合併心血管系統、呼吸系統、神經系統、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭。
慢性膽囊炎：
慢性膽囊炎往往難以與其他慢性消化系統疾病相鑑別，對於症狀不明顯的患者，可採取密切觀察下的保守治療。對於症狀頻繁發作或合併膽囊結石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術。
圖4 慢性膽囊炎 from《奈特病理學彩色圖譜》
黃色肉芽性膽囊炎：
確診或懷疑黃色肉芽腫性膽囊炎建議早進行膽囊切除術，並在術中冰凍切片病理檢查或針吸細胞學檢查排除膽囊癌可能。當無法完全排除膽囊癌可能時，可考慮擴大手術範圍，進一步活檢明確診斷。
黃色肉芽性膽囊炎是一種發病原因不明確的特殊膽囊炎，其特徵是膽囊壁含有泡沫細胞、炎症細胞以及纖維組織浸潤性沉積。在臨床上與膽囊癌的鑑別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理來明確診斷。術中冰凍病理結果對於手術範圍的決策至關重要。
03
膽囊息肉樣病變
膽囊息肉樣病變是
影像學檢查發現的所有膽囊黏膜隆起性病變的統稱
。可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。
表
1 膽囊息肉樣病變的分類
表2 膽囊息肉樣病變的治療方
式
因膽囊息肉行膽囊切除術時，標本取出後應對標本進行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），並根據術中病理學檢查結果決定後續處理方案。
04
膽囊腺肌症
膽囊腺肌症是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節段型、基底型和瀰漫型三種類型考慮。到膽囊癌的不良預後，對經影像學檢查診斷為膽囊腺肌症的患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中行病理學檢查。
不建議對膽囊腺肌症實施區域性切除術
。
05
膽囊變異與畸形
對於無症狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對於出現膽囊積液、扭轉、結石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術。
06
膽囊癌
膽囊癌首選手術切除，手術切除的範圍
根據膽囊癌分期確定
。
單純膽囊切除術：癌腫侷限於膽囊黏膜層或達固有層，未侵犯肌層。
膽囊癌根治性切除術：除膽囊切除外，還需要切除部分肝段，並做膽囊引流區域淋巴結清掃。
膽囊癌擴大根治術：除切除膽囊外，還包括肝右三葉切除，甚至肝+胰十二指腸切除。
姑息性手術：對於不能切除的膽囊癌，手術以減輕或解除腫瘤引起的黃疸或十二指腸梗阻。
參考文獻
［1］中華醫學會外科學分會膽道外科學組，中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師委員會。《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》解讀［J］。中華外科雜誌，2022，60（04）：337-342。
［2］。膽囊切除術的基本原則［J］。江蘇衛生保健，2022（01）：51。
［3］中華醫學會外科學分會膽道外科學組，中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師委員會。膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）［J］。中華外科雜誌，2022，60（01）：4-9。
作者：
曹小蟲
審閱：
北京協和醫院基本外科 副主任醫師 劉喬飛
編輯：
智齒狗狗
