腎內科治療中、重度蛋白尿，經常會用到一類猛藥：免疫抑制劑。

免疫抑制劑的降尿蛋白作用非常強烈，堪稱降尿蛋白的“特效藥”。（帶引號，嚴格來說慢性腎臟病沒有特效藥，這類藥物只是比其它腎病藥物作用更強，更接近特效藥）

免疫抑制劑包括哪些藥物？

1。糖皮質激素，比如短效激素氫化可的松，中效激素潑尼松（強的松，腎友稱之為小強）、甲潑尼龍，長效激素地塞米松等等。

2。經典的免疫抑制劑：環磷醯胺、他克莫司、環孢素、嗎替麥考酚酯等。

3。中藥免疫抑制劑：雷公藤多苷、昆仙、正清風痛寧、火把花等。

4。單抗類靶向藥：利妥昔單抗、貝利尤單抗等。

哪種免疫抑制劑最好？

我們選幾種有代表性的說一說。

1。糖皮質激素

激素的優點是便宜、顯效率較高，幾乎沒有經濟負擔。問世70年了，至今活躍在一線。

但激素的缺點也和很明顯：一方面是複發率高，另一方面是副作用大：容易胖臉、虎背熊腰、長痤瘡和妊娠紋，還可能引起三高、青光眼、白內障、骨質疏鬆，甚至有失明、股骨頭壞死等致殘風險。

激素大劑量使用時，副作用明顯增大，所以應儘量小劑量使用，搭配其它免疫抑制劑。尤其是膜性腎病，單用激素療效較差。

各類激素，效果越強的副作用越大。潑尼松和甲潑尼龍是最常用的激素，因為它們是中效激素：比可的松等短效激素效果更好，比地塞米松等長效激素副作用更小，正負作用比較平衡，適合大部分患者。

總之，激素的優缺點都比較明顯，仍然是治療中重度蛋白尿、腎病綜合徵的一線藥物，很多時候是首選藥之一，但往往不適合獨自挑起大梁。

2。環磷醯胺

環磷醯胺是一種老牌的免疫抑制劑，也有60年的歷史了。

它的優缺點也非常明顯：

優點也是很便宜、療效較為可靠，這是很多醫生想用免疫抑制劑時往往第一反應是用它的原因。

副作用也很明顯：環磷醯胺有性腺毒性，積累劑量大了會導致不孕不育；骨髓抑制，影響了白細胞生成，感染風險較大；還有脫髮、消化道反應。

如今新型的免疫抑制劑越來越多，環磷醯胺的地位也越來越低。但是，很難說有哪種新型免疫抑制劑能全方面地打敗它，往往是個別方面互有優劣。環磷醯胺已無昔日的王者之風，但仍然堅挺在一線。

3。他克莫司

很長時間以來，他克莫司給人的印象是顯效快、復發也快。

治療膜性腎病這種週期較長的腎病時，用環磷醯胺經常是三四個月看不到療效，眼看累積劑量快要影響生育了，尿蛋白還不見降低。而他克莫司則好一點，一些患者一個月就看到尿蛋白降低了，三個月內緩解率明顯上升，治膜性腎病比環孢素更好。

在治療膜性腎病和微小病變腎病時，他克莫司可以單用，無需加激素，加激素不影響結果。

顯效快的同時，也讓人擔心復發。

因為他克莫司達到療效是透過間接的方式：先抑制白介素-2，來達到來抑制T細胞的目的，進而抑制B細胞，從而抑制致病抗體。它離致病抗體比較遠，顯得免疫抑制作用不足。

為了降低複發率，他克莫司使用時間較長，以往通常是用一年時間。但用一年之後還是容易復發，就需要慢慢地減量。國際指南建議用一年之後，再經歷一個0。5-1年的減量時間，相當於是用近2年了。好在他克莫司的毒性（包括腎毒性）在於大劑量、高血藥濃度，而不是環磷醯胺那樣的累積劑量，可以允許較長時間的使用。

近幾年，利妥昔單抗應用越來越多，於是產生了另一種用法：先用他克莫司起效，用半年時打一針利妥昔單抗。利妥昔單抗可以直接抑制B細胞，打擊致病抗體很直接，複發率也低。

另外，他克莫司比較貴，幾百塊錢一盒，價格不如白菜價的環磷醯胺更加親民。

總之，他克莫司顯效快、顯效率高、可單用；但複發率高、較貴，還有一定的腎毒性風險，需要更加精準地掌握用法才能讓它發揮出理想效果。

4。雷公藤多苷

雷公藤本是一種草藥，從中提取出了有效成分雷公藤多苷。

它的優點是感染風險小。免疫抑制劑因為要抑制免疫，幾乎都有很高的感染風險，但是雷公藤較少發生感染。

缺點和環磷醯胺類似，雷公藤也有性腺毒性，長期使用可引起不孕不育，對於有生育需求的患者要避開或是短期應用（每公斤體重的劑量不超過1mg，用藥時間不超過3個月）。雷公藤、昆仙、火把花這些中藥免疫抑制劑都有性腺毒性，不宜長期使用。

雷公藤經常和激素聯用，可以加強效果，還可以減小激素的用量，副作用會更小。

5。利妥昔單抗

利妥昔單抗是一種生物靶向藥，它專治難治性腎病，比如：

頻繁複發的微小病變腎病；

尿蛋白頑固的膜性腎病

病情進展快的局灶節段性腎小球硬化；

不僅激素和免疫抑制劑大多無效、且併發症多的I型膜增生性腎病；

容易併發肺部感染、病死率高的ANCA相關小血管炎腎損害；

發病兇險、常會出現腎衰竭甚至生命危險的活動性、重症狼瘡性腎炎等等。

在其它藥物效果較差時，用利妥昔單抗經常會扭轉乾坤。

病情普通的患者能用嗎？

也能用，只是比較貴，一般的腎病患者很少用。以往它一瓶一萬多，4瓶療程再加上檢查、住院等費用，要十來萬，即使是較貴的他克莫司、環孢素，在它面前都是白菜價了。近幾年價格降了幾萬，用藥經驗也豐富一些了，便進入了指南推薦。

不過詳細思考一下：對於難治性腎病，利妥昔單抗真的算貴嗎？尿毒症透析患者費用（報銷前）約10萬/年，腎移植的單次費用更高。

世界排名第一的全科醫學期刊《新英格蘭醫學期刊》發表過一項研究發現：治療難治性膜性腎病，利妥昔單抗比環孢素費用更低。因為環孢素組有更多患者進展到了腎衰竭、尿毒症，而一旦進入尿毒症，無論是透析還是腎移植，花錢似雪崩。

這也就凸顯了一個現實問題：療效差=費用高，只有療效達標，才能獲得病理上和經濟上的雙贏。

要說哪種免疫抑制劑最好？它們雖然帶著各自的缺點，卻至今都在慢性腎臟病領域發光發熱，因為它們都有一項或幾項不可替代的出色之處，有不同的適用人群。沒有誰奪得了最佳免疫抑制劑，只有針對某一患者最適合的免疫抑制劑。