前言：

在臨床工作中以及網路問診中，對於Ⅱ期及以上的肺癌其實意見並無太大的不同，因為一是能手術的儘量爭取手術；二是手術前後可能按不同分期或具體情況要新輔助與術後輔助治療；三是綜合運用手術、放療、化療、靶向治療以及免疫治療等多種治療措施。真實世界中許多病友較為糾結的反倒是Ⅰ期的非小細胞肺癌，主要糾結於一是到底該為求徹底選擇肺葉切除加淋巴結清掃，還是怕多原發肺癌以後再長新的病灶，為日後治療留有餘地而選擇亞肺葉切除；二是ⅠA期有高危因素時到底要不要術後輔助治療，既怕不給治療要復發，又怕給了治療是過度治療。第二個問題我在之前微信文章中有提及過，以後有機會可再次梳理。今天來掰扯下第一個問題，因為許多結友看科普文章說即使ⅠA1期早期肺癌5年生存率也只有92%，仍有8%的人活不到5年呢！這給了大量ⅠA期肺癌患者巨大的心理壓力。今天我試圖來解開部分ⅠA期結友的心結，幫助他們坦然面對生活。

（一）早期肺癌的預後

我們先來看權威的不同肺癌（非小細胞肺癌）分期的預後（5年生存率）情況，我將資料做成下面的表格，方便對比，也更直觀：

我們今天只討論ⅠA期的病例，暫不管其他組別的情況。全球16個國家9萬多例的資料分得更細些，ⅠA1、ⅠA2、ⅠA3期的5年生存率分別為92%、83%以及77%，國內比較粗略的更只是籠統的說為75%。這給ⅠA期的群體帶來很大的壓力，如果術後診斷為ⅠA期，仍有25%的機率活不到5年，這給他們的心理與日常生活帶來巨大的負面影響。

要理解ⅠA期肺癌的預後，我們先要搞明白何為ⅠA期，它是怎麼認定的，所以得看看分期是如何的：

上圖是第八版的肺癌分期

上圖是其中的T分期

我們發現，

原位癌Tis是屬於隱匿性癌

，其實嚴格說起來不算ⅠA期，

而微浸潤性腺癌Tmis是歸到ⅠA1期的

，它與腫瘤在1釐米以內的浸潤性腺癌或鱗癌等是歸到同一期；腫瘤在1-2釐米之間是T1b，在2-3釐米之間是T1c（這裡均指淋巴結陰性，分期必在ⅠA期期的）。

知道肺癌T分期的標準以後，我們再來看5年生存率資料釋出的時間，全球16個國家綜合資料的是2017年釋出的，而且要隨訪5年以上，所以

資料來源應該至少是2012年以前的；國內的資料則更是2000年釋出的都算在裡面

，那麼，說明有些資料的病例來源甚至是1995年或之前的。最最關鍵的問題來了！

近些年大量發現的早期肺癌，特別是包括原位癌、微浸潤性腺癌以及浸潤性腺癌在內的早期肺癌含有大量的、海量的磨玻璃結節為表現的肺癌！而磨玻璃結節的大量檢出，並被大家所熟知是最近10來年的事情。

至少作為胸外科專業醫生的我自己，接觸並對磨玻璃結節居然是早期肺癌的認識也只在2010年左右，國際上的相關研究要比我們早一些，但國內即便更大醫院的醫生，真的對磨玻璃結節有認識，應該也只有很少數的醫生可能會超過目前往前推15年後左右。

我的意思是說：預後生存資料的得出仍是以傳統實性為表現的肺癌為主的，並不是專門針對磨玻璃為表現的早期肺癌的生存統計，而且在很大程度上，如果將磨玻璃結節為表現的早期肺癌統計進去，必會極大改善ⅠA期肺癌5年生存率！而臨床上目前最常見的早期肺癌卻是磨玻璃結節為表現的、被分到ⅠA期的早期肺癌。但對它們的預後分析卻沿用了傳統早期肺癌的資料！

好在有許多醫生在為磨玻璃結節為表現的肺癌努力，研究它們的生物學行為，它們的預後情況。我們來看下面這兩個比較有代表性研究：

上海胸科醫院醫療團隊在2022年發表在國際知名肺癌期刊<肺癌轉化研究（Transl Lung Cancer Res）>上的一篇文章，作者分析了上海胸科醫院2014。1到2016。8期間診治的肺癌患者。納入接受手術切除、病理回報以腺泡/乳頭為主型肺腺癌（即中度侵襲性肺腺癌）、病理確證無淋巴結和無遠處轉移者（N0M0）、以及腫瘤最大經不足3cm者。最終，納入人群697例。其中，記錄病理成分是否存在貼壁（Lepidic， Lep），微乳頭Micropapilary，MP）和實性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既沒有微乳頭成分，也沒有實性成分；MP/S+，指的是有微乳頭成分或有實性成分。基於此，將整組患者劃分為4組：組1，沒有微乳頭或實性成分，有貼壁成分，記錄為MP/S-Lep+，有314例，佔比45。0%；組2，沒有微乳頭或實性成分，也沒有貼壁成分，記錄為MP/S-Lep-，有144例，佔比20。7%；組3，有微乳頭或實性成分，也有貼壁成分，記錄為MP/S+Lep+，有133例，佔比19。1%；組4，有微乳頭或實性成分，沒有貼壁成分，記錄為MP/S+Lep-，有106例，佔比15。2%。生存比較如下：

我們仔細分析上面的表格資料，發現

只要有磨玻璃成分（基本等同於貼壁亞型），有微乳頭或實性成分的，5年生存率也達96.6%,如果沒有微乳頭或實性成分，更是高達98.4%的5年生存率

，這比前文所述的ⅠA1期期的92%要高出不少。即便沒有貼壁，並含微乳頭或實體成分的，也有87。7%的5年生存率。

再來看另一個研究：這篇2021年6月份發表的文章帶來了磨玻璃結節表現的浸潤性腺癌IA期的5年術後無復發證據。這篇文章在我的公眾號文章中一再引用，就是因為太能說明問題了。

研究來自於上海市肺科醫院放射科。

納入273例肺純磨玻璃結節患者，術後證實為浸潤性肺腺癌(IAC)

。排除了術後病理為原位癌（AIS）和微浸潤腺癌（MIA）的患者。這些浸潤性腺癌，按照大小分為A組：10mm及以內；B組：>10－20mm；C組：>20－30mm；D組：>30mm。按直徑大小分為純磨玻璃結節為浸潤性腺癌的ABCD組：

術後的病理型別和預後為本文重點：術後ABCD四組均以貼壁型為主要病理型別，少量腺泡型及乳頭型，沒有不良的實體型和微乳頭型出現。而術後的5年複發率觀察發現，ABCD四組均無一例患者出現復發。也就是說，這項研究中，磨玻璃表現的肺結節，直徑即使超過了30mm，而且術後病理為浸潤性腺癌，術後5年依然幾乎不會復發。總的來說，

只要是純磨玻璃病灶，即使病理是浸潤性腺癌，甚至大於3釐米，仍有100%的5年生存率。

結合以上兩個研究，也就是說只要影像上有磨玻璃成分，沒有微乳頭或實性成分的，5年生存率至少在98.4%以上（純磨是浸潤的，也是100%，更不必說純磨是微浸潤或原位癌的了）

（二）手術方式的由來與思考

說好了磨玻璃為表現的結節預後是如何的好，以及目前分期眉毛鬍子一把抓的弊端，再來看手術方式的不同。

首先為什麼早期肺癌要推薦做肺葉切除？主要是下面這個研究：

我們看它入組的病例，是1982年的，距離現在40年了，雖然也是小於3釐米的ⅠA期肺癌，比較了肺葉切除與亞肺葉切除的效果差異，得出了肺葉切除優於亞肺葉，從而奠定了早期肺癌肺葉切除的標準。但前文我們已經分析過，當時的早期肺癌是傳統肺癌，估計基本沒有磨玻璃表現的早期肺癌，而是實性的病灶。得出的結論來指導近些年的磨玻璃為表現的早期肺癌是不合適的。日本的JCOG系列試驗進行了相關研究：

JCOG0802的結論是當腫瘤小於等於2釐米，CTR大於0。5時，肺段切除非劣且優於肺葉切除，所以段切就作為標準手術方式。

JCOG0804的結論是小於等於2釐米時，當CRT小於等於0。25時，亞肺葉切除達99。7%的5年無復發生存率，推薦亞肺葉切除作為首選手術方式。

所以換個角度的意思就是，

如果是小於等於2釐米的病灶，即使是實性結節的肺段切除效果也不劣並優於肺葉切除，有磨玻璃成分的則最少98.4%，純磨是100%的5年生存率（即使是浸潤性腺癌）。

（三）肺多原發癌的高檢出率是真實世界中非常值得重視的問題

我們要思考的是：當病灶小於等於2釐米，尤其是含磨玻璃成分時，有沒有必要為追求最多1。6%的不良預後而糾結於該不該做肺葉切除加淋巴結清掃呢？為了說明今天的主題意思，下面我們來看肺多發原癌的比例有多大。

據刊登於《腫瘤》2022，42（07）：451-465的上海市醫師協會整合醫學分會文章《肺部多發磨玻璃結節中西醫結合防治一體化專家共識》中表述：中國肺部多髮結節的發病率為13。26%～45。56%，其中GGNs的發病率為20%～40。5%。肺部多發GGNs已經是臨床上一類常見的肺部疾病。長期存在的GGNs與早期肺癌密切相關。肺部多發GGNs的發病年齡呈現年輕化趨勢，並且其發病率隨著年齡的增長而升高，小於30歲人群中肺部多發GGNs檢出率為13。7%～14。5%，30～50歲為20。2%～25。2%，50～70歲為26。12%～35。4%，70歲以上為35%～37。52%。肺部多發GGNs在肺癌高危人群中的檢出比例較高，已成為一種常見的疾病。在我們自己的一組經過手術切除並病理確診的病人統計中，多原發比例佔比也是高達近12%！而且這還是同期多原發的，如果加上有些病人手術時是孤立性肺結節，術後隨訪中再發現新的病灶，也是早期肺癌的，那麼這個比例顯然肯定高於12%，

前文所說的13.7-37.52%應該是較為客觀實際的。

當真實世界中如此之高的多原發磨玻璃結節（持續存在的與多原發早期肺癌極具關聯性）發生率。個人一直認為我們在初診初治時一定一定要為日後可能再次檢出早期肺癌的治療留有餘地。

但2022年版的肺癌診療指南中，對於手術方式的推薦仍是：

早期肺癌的標準術式仍是解剖性肺葉切除（1A類推薦），但總算在符合一定條件時有肺段切除的推薦（1類推薦），也有意向性楔形切除的推薦（但卻是2B類推薦，證據級別小一些的）。我反覆講，這是目前肺結節不同手術方式亂象的根源所在，因為這樣也對，那樣也行。

（四）早期肺癌T分期、手術方式以及多原發癌的結論

透過上述分析，我們右以得出以下結論：

1、目前的TNM分期存在缺陷，按T分期來判斷早期肺癌（這裡主要是指ⅠA期肺癌）的預後，當摻入磨玻璃為表現的肺癌後結果與目前公佈的肯定會不同。所以目前即使如ⅠA1期肺癌92%的5年生存率也是不準確的。單獨拎出磨玻璃為表現的肺癌，純磨的100%，不純的只要有磨（基本等同於貼壁亞型）至少96。6%。

2、現在的標準術式仍是肺葉切除，部分符合一定條件的可肺段切除或楔形切除。我仍認為磨玻璃結節不同於傳統肺癌，一定要分開表述指導才行。

3、肺多原發早期肺癌的發生率很高，《肺部多發磨玻璃結節中西醫結合防治一體化專家共識》中說肺部多發GGNs檢出率在不同年齡段間有區別，總體是在13。7-37。52%之間。

（五）我們該有的思考

透過以上的梳理，我們要思考的是：

在ⅠA期肺癌病人中，我們是否有必要追求所謂的標準的根治性切除手術（肺葉切除加淋巴結清掃）來再次提高本來已經高達96.6%(純磨玻璃是100%）的5年生存率，還是選擇亞肺葉切除保留更多肺功能來為日後高達13.7-37.52%機率（如果加上異時性的多髮結節檢出，還不止這個比例）的再檢出新的磨玻璃結節為表現的早期肺癌的處理留些餘地？

我想透過我的梳理，大家心中都有杆稱，應該知道如何找到這個平衡點。我再次呼籲：

不能將傳統肺癌與磨玻璃肺癌混為一談，應該儘快出臺專門針對磨玻璃結節為表現的早期肺癌的指南或共識。

比如簡單的打個比方：影像上表現為純磨玻璃結節的早期肺癌，到底要不要清掃淋巴結？其實從我科研小白的角度看問題，這根本不需要科學的前瞻性的研究來證實，只要大的單中心或多中心回顧收集分析既往手術過的純磨玻璃結節為表現的早期肺癌所清掃過的淋巴結有沒有轉移的？轉移率是多少？這就夠了，如果一個都沒有，那麼，就可出臺意見“影像上純磨玻璃結節的都不需清掃淋巴結，不管病理型別是不是達浸潤性腺癌”。同樣的道理也可擴大到手術方式的確立上。就是看大家是不是教條，是不是想改變，有沒有真正為患者著想！