原創 醫學界 醫學界神經病學頻道 收錄於合集 #PSCI管理專家共識（2021）全國線上巡講 7個
*僅供醫學專業人士閱讀參考
層層剖析，錘鍊臨床診療思維
在“卒中後認知障礙管理專家共識（2021版）全國線上巡講-華中站”上，山西省心血管病醫院王建紅教授講解了一個精彩病例，一位65歲以“記憶力減退1月”為主訴的患者，如何層層剖析、一步步揭曉最終答案？
病例資料回顧
患者，女，65歲，初中學歷，以“記憶力減退1月”為主訴入院。
現病史：
患者於2022年1月初無感冒等誘因被家人發現記憶力減退，主要為近期記憶減退，自己準備做的事情經常忘記，做事丟三落四，伴反應遲緩，目光發呆，言語減少、起床、行走等動作緩慢。
無幻覺、肢體抖動、大小便失禁、言語不利等症，症狀持續，遂就診於當地醫院，頭顱CT檢查提示腦梗死。
給予輸液等治療2天（具體不詳），效不佳，為求進一步診治，入住我院。
既往史：高血壓病史10餘年，血壓最高180/110mmHg，平日規律服用降壓藥，具體不詳，平日血壓在170/100mmHg左右；否認糖尿病、冠心病史。
個人史及家族史：否認吸菸、飲酒史；母親有腦梗死史。
體格檢查：
血壓：140/90mmHg。
神經系統陽性查體：神志清楚，語流利，反應遲緩，粗測記憶力、計算力減退，時間、空間定向力正常。雙眼球各向運動充分、靈活，無眼震。雙額紋、唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力5級，肌張力適中。雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗穩準。雙巴氏徵（-）。感覺系統檢查正常。
簡易智力狀態檢查量表（MMSE）：17分，蒙特利爾認知評估量表（MOCA）：11分。
漢密爾頓焦慮量表：45分；漢密爾頓抑鬱量表：56分。
輔助檢查：
血常規：正常；血糖：5。9mmol/L。
肝功能、腎功能、電解質：正常。
凝血功能：正常。
糖化血紅蛋白：6。5%
同型半胱氨酸：31μmol/L。
血脂：TG：0。91mmol/L；CHO：4。23mmol/L；LDL-C：2。24mmol/L。
甲功五項正常。
血葉酸、維生素B12、腫瘤系列、傳染病系列正常。
心電圖：竇性心律，心率66次/分，大致正常心電圖。
心臟超聲：二、三尖瓣關閉不全（輕度），左室收縮功能未見異常，舒張功能減低，EF：64%。
頸動脈超聲：雙側頸總動脈、頸內動脈斑塊形成。
頭顱MRI DWI（2022-02-21我院）：左側半卵圓中心腔隙性梗死（亞急性期）。
頭顱MRI T2：腦橋、雙側腦室旁底節區和半卵圓區都有多發腔隙和小的缺血梗死灶。
頭顱MRI FLAIR：底節區、半卵圓區、放射冠區都有多發的腔梗、缺血和白質高訊號改變。
頭顱MRA：顱內動脈硬化伴侷限性狹窄。
病例分析
患者為老年女性，疾病特點為亞急性病程。
▌ 定位診斷：
記憶力、計算力、定向力減退——大腦皮層及皮層下區域。
▌ 定性診斷：
1。血管性認知障礙（VCI）；2。高血壓3級（極高危）；3。高同型半胱氨酸血癥；4。頸動脈硬化。
王建紅教授表示，患者做了體格檢查無明顯發現，血化驗葉酸、維生素B12、甲功、傳染病和腫瘤系列都沒有發現異常，結合頭顱核磁，初步診斷為血管性VCI。
複習：VCI
VCI是腦血管病變及其危險因素導致的臨床卒中或亞臨床血管性腦損傷，涉及至少一個認知域受損的臨床綜合徵，涵蓋了從輕度認知障礙到痴呆，也包括合併阿爾茨海默病（AD）等混合性病理所致的不同程度的認知障礙。
明確了VCI的定義，王建紅教授接下來根據2019年釋出的《中國血管性認知障礙診治指南》介紹了VCI的診斷要點，VCI診斷的核心要素，主要包括三點，第一是具備認知障礙，主訴或者知情者報告有認知障礙，而且客觀檢查也有認知障礙的證據，和（或）客觀檢查證實認知功能較以往減退。
第二個是血管因素，包括血管的危險因素、卒中病史、神經系統局灶體徵、影像學顯示的腦血管病證據，以上各項不一定同時具備，但是要有這些其中的1~2項。
第三點是要確定這些血管因素與認知障礙存在因果關係，透過詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查，確定認知障礙與血管因素有因果的關係，能除外其他導致的認知障礙的原因。
根據程度，VCI的診斷又分為輕度VCI和重度VCI，輕度VCI主要是指日常能力基本正常，複雜的工具性日常能力可以有輕微障礙；且不符合痴呆的診斷標準。重度VCI是指認知功能損害明顯影響日常生活、職業或社交能力，符合痴呆診斷標準。
依據病史及臨床病理/影像學特徵，重度VCI分為：
卒中後痴呆（post-stroke dementia，PSD）
皮質下缺血性血管性痴呆（subcortical ischemic vascular dementia，SIVaD）
多發梗死性痴呆（multi-infarct dementia，MID）
混合型痴呆（mixed dementias，MixD）
此外，王建紅教授介紹：“VCI診斷需要進行臨床評估、神經心理學評估、影像學評估，至少三個方面的評估。”
1
神經心理學評估
神經心理學評估主要是從注意與處理速度、執行功能、語言功能、學習記憶能力、視空間能力、整體認知、日常生活能力多個方面進行評估。
2
神經影像學評估
神經影像學評估建議，MRI應至少包括T1WI、T2WI和FLAIR序列，評估內容主要包括五個方面：
（1）腦萎縮：使用心血管健康研究（cardiovascular health study，CHS）量表對腦萎縮指標進行定量測量。
（2）腦白質高訊號：臨床廣泛使用的是Fazekas量表（0-6分），腦室旁高訊號評分：①0分：無病變；②1分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變；③2分：病變呈光滑的暈圈；④3分：不規則的腦室旁高訊號，延伸到深部白質。深部白質高訊號評分：①0分：無病變；②1分：點狀病變；③2分：病變開始融合；④3分：病變大面積融合。此外，也可以使用年齡相關性白質改變（age-related white matter changes，ARWMC）量表進行評估。
（3）腦梗死：要記錄所有腦梗死的數量、大小及位置，並使用CHS量表與血管周圍間隙進行區分。
（4）腦出血：報告出血位置、數量及大小。
（5）其他：包括佔位性病變、動靜脈畸形等。
隨後，王建紅教授進一步介紹，2019年同樣推出了《腦小血管病相關認知功能障礙中國診療指南（2019）》，對於腦小血管病認知障礙診斷標準，規範如下：
回到2019年釋出的《中國血管性認知障礙診治指南》，推薦的藥物包括膽鹼酯酶抑制劑（多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀）、NMDA受體拮抗劑（美金剛）、其他藥物（尼莫地平、丁苯酞、腦活素、小牛血去蛋白提取物、銀杏葉提取物等）。
對於本例患者，最終制定治療方案如下：
抗栓：阿司匹林100mg Qd口服。
調脂穩斑：瑞舒伐他汀10mg Qn口服。
降壓：苯磺酸左氨氯地平片2。5mg Qd口服；替米沙坦40mg Qd口服；尼麥角林10mg Tid口服。
改善迴圈：銀杏吐提取物注射液70mg Qd靜脈滴注。
總結：
1。血管性認知障礙發生率高，嚴重影響患者生活質量及生存時間，提倡早篩查發現及評估，及時綜合干預的原則。
2。控制血管危險因素，尤其是血壓及血壓變異，對防治血管性認知障礙的有積極作用。
專家簡介
王建紅
山西省心血管病醫院神經內科副主任醫師
山西省醫學會第十屆神經肌肉病學組委員
山西省醫學會第一屆罕見病專業委員會委員
山西抗癲癇協會第一屆青委會常委
山西省老年學和老年健康學會心腦血管病專業委員會第二屆委員會常委
2008年畢業於山西醫科大學，碩士
目前主要從事腦血管病相關工作及研究
2012年於北京天壇醫院進修學習
2015年取得重症醫學專科資質
本文來源丨醫學界神經病學頻道
本文整理 | 希望
本文稽核 | 王建紅 山西省心血管病醫院
版權宣告
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