李奶奶摸摸脖子，又摸摸胸壁，做了一次深呼吸，露齒笑了：“一個多月了，我第一次呼吸這麼暢快！”

胸悶氣短 原來是

甲狀腺腫大引起的

李奶奶今年75歲，患有高血壓、糖尿病、冠心病，且做過子宮切除手術和膽囊切除手術。平日裡總是笑眯眯的她，自今年6月中旬開始，頻頻感到活動後胸悶，有時候即使輕微活動也會有症狀。

一個多月“大石壓胸”的感覺並未好轉。李奶奶和家人以為與七年前膽囊切除有關，於是趕緊來到浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院慶春院區普外就診。

透過詳細的問診和體格檢查後，普外醫生確定李奶奶的症狀與膽囊切除手術無關，隨後，心內科門診結合心電圖，判斷李奶奶的胸悶症狀也不符合冠心病發作的表現。

不是膽囊問題，也不是心臟問題，到底是哪裡的問題？李奶奶一家陷入了焦慮。

進一步胸部CT檢查提示：“甲狀腺密度不均，左側甲狀腺葉明顯增大並多發鈣化，向食管後方及下方生長，向後縱隔延伸至主動脈弓後下方”。於是，門診醫生建議李奶奶到乳腺甲狀腺腫瘤外科就診。

邵逸夫醫院乳腺甲狀腺腫瘤外科門診的吳仲禺主治醫師接診了李奶奶。“在門診我發現她身材發福明顯，頸部較為粗短，但是不像平時看到的絕大多數甲狀腺腫大病人，她的頸部並看不出甲狀腺腫大，頸部氣管也沒有明顯的偏斜。”

在經過CT閱片，吳醫生髮現，李奶奶腫大的甲狀腺大部分位於胸骨後方，將氣管與食管壓向右側，氣管最窄處直徑不足4。5mm。“這應該就是導致患者胸悶的原因！”

病灶出現部位罕見 術前評估手術難度大

李奶奶的甲狀腺腫位置過於“刁鑽”。吳醫生解釋說：“絕大部分胸骨後甲狀腺腫位於前縱膈，像李奶奶這樣位於後縱膈的胸骨後甲狀腺比較罕見，查閱文獻目前鮮見有報道。”

於是，吳醫生立即請上級袁曉明副主任醫師和董敏俊副主任醫師討論病情，同時安排患者入院進一步評估並準備手術。 可入院後的術前評估並非一帆風順。

一方面，胸部增強CT顯示，李奶奶超過70%的左側甲狀腺腫位於胸腔內，最低處到達主動脈弓下方心臟上緣位置，被主動脈弓及各分支、上腔靜脈及各分支、左側喉返神經等眾多重要結構包繞，手術難度極大。

另一方面，巨大的甲狀腺腫壓迫氣管後可能導致氣管軟化，麻醉科會診認為在手術之後要防範出現氣管塌陷而引起窒息，可能需要氣管切開，這對患有多種基礎疾病的李奶奶來說會增加很多風險。

李奶奶的家屬也多方諮詢打聽，瞭解到這個位置的甲狀腺很罕見，傳統的頸部低領大切口無法完成手術，一般而言必須正中切開整個胸骨，充分暴露後縱膈的甲狀腺才有可能將腫大的甲狀腺切除。但開胸手術不僅風險較大，也可能導致出血、胸導管損傷、神經損傷等諸多併發症，甚至威脅生命。

李奶奶身體狀況本就不太好，聽到創傷和風險很大的開胸手術可能難以避免，她和家屬甚至開始考慮放棄治療。

小切口實現大作為 不開胸“探囊取物”

經過細緻評估，李奶奶的病灶較大但症狀還不重，如果放棄治療，後續隨著甲狀腺腫大越來越嚴重，胸悶會越來越明顯，繼而發生呼吸困難甚至窒息等生命危險。

邵逸夫醫院多學科專家團隊一致認為，只要有康復的希望，怎麼能輕易放棄呢？一直秉持著“用盡可能小的創傷解決患者的疾病”微創理念的邵醫人，希望能發揮邵逸夫醫院的微創優勢，突破眼前的難題，為李奶奶尋求一個最優解。

由腫瘤外科袁曉明副主任醫師、董敏俊副主任醫師和胸外科祝子逸副主任醫師領銜，經仔細討論研究，團隊提出了新的解決思路——頸部低領切口聯合胸腔鏡下胸骨後巨大甲狀腺腫切除術。

首先，在胸腔鏡下游離解剖後縱隔內的甲狀腺。利用胸腔鏡的優勢可以很好地保護縱隔內的氣管、食管、喉返神經與眾多血管，同時也不需要單肺通氣，只需要選用較細的鋼絲導管進行氣管插管即可完成手術（傳統的胸腔鏡手術需要單肺通氣，肺部併發症風險明顯增加）；

接著，再從頸部低領用一個相對小的切口進行頸段雙側甲狀腺大部切除，將遊離好的胸骨後甲狀腺從頸部切口一併取出，以此避免開胸手術帶來的巨大創傷。

在與李奶奶及家屬充分溝通後，團隊完善了術前各項檢查和準備工作，董敏俊醫生與吳仲禺醫生、童斐醫生組成頸部治療組，祝子逸醫生與徐少華醫生組成胸部治療組，聯合為李奶奶施行了胸腔鏡聯合頸部低領切口胸骨後巨大甲狀腺腫切除術。

胸部治療組在李奶奶的胸壁上僅開了4個腔鏡小切口，將胸骨後的甲狀腺分離至頸胸交界處，然後頸部治療組透過5cm的頸部低領切口，利用內鏡輔助切除頸部的左側甲狀腺葉大部及右側部分甲狀腺，並將胸腔內遊離好的甲狀腺一併取出。

整個手術過程配合流暢、順利圓滿。整個切除的甲狀腺腫塊長11cm，寬5cm，而且堅硬。幸運的是，術中快速病理檢查提示是良性的病變。

術後為了避免直接拔除氣管插管有氣管塌陷的風險，李奶奶轉入ICU病房監護一晚，第二天順利拔除氣管插管，沒有出現聲音嘶啞、飲水嗆咳或手足麻木等甲狀腺手術後最常出現的併發症，次日即轉回普通病房。

術後一週內，李奶奶陸續拔除了胸腔引流管、頸部和縱隔引流管，很快就呼吸順暢、心情舒暢地出院了。

不開胸“探囊取物”

它不是“大脖子病”

甲狀腺腫曾是困擾全世界20%人口的疾病。最為人所熟知的是俗稱“大脖子病”的頸部甲狀腺腫，隨著加碘鹽的普及，充足的碘攝入使得甲狀腺腫的發病率顯著下降，但是，各地區仍有3%—10%的發病率。

李奶奶所患的胸骨後甲狀腺腫屬於比較特殊的一類甲狀腺腫，有些患者的腫塊牽引、壓迫氣管和胸骨可能伴有刺激性咳嗽、氣急、胸悶、背痛等症狀，在仰臥、側臥、頭頸轉向時症狀加重，癌變率2%—3%，超聲和CT是主要的檢查手段，必要的時候需要穿刺來排除惡性，手術治療是最主要的治療手段。

據介紹，絕大部分胸骨後甲狀腺腫位於前縱膈，且進入胸腔的體積較小，因此，90%的胸骨後甲狀腺腫可以透過頸部低領的較長切口進行手術；部分胸腔內甲狀腺腫體積較大，或位置較深，傳統的方法是需要開胸手術，近些年隨著胸腔鏡以及機器人技術的發展，世界最先進的醫院已經逐步用胸腔鏡入路替代開胸入路。

此次腫瘤外科與胸外科聯手，利用自身微創技術和器械優勢，發揮團隊協作與多學科聯合的優良傳統，僅用4個胸腔鏡小孔及常規頸部切口即完成了高難度手術，不僅順利治癒了疾病，同時最大限度地減小了治療引起的創傷、縮短了住院時間、節約了醫療費用，為此類罕見覆雜胸骨後甲狀腺腫的診治提供了創新思路。

用李奶奶的話說：“不僅患者本人的身心得到了很好的治療和照護，全家人的壓力也得到了極大的緩解，幸福滿滿！”