本研究收集危重高血糖患者腸內營養支援期間的血糖資料及其他臨床資料，旨在探討不同腸內營養的輸注方式對他們血糖水平波動性的影響。
1、資料與方法
1.1 物件
調查我院外科ICU接受腸內營養的危重患者。入選標準：年齡≥18歲，入院次日生化血糖≥6。1mmol/L或既往已確診糖尿病者，進一步篩選營養支援期間3天內使用相同腸內營養製劑（規格為500mL）及採用相同的輸注方式的鼻飼患者。排除標準：嚴重腹瀉、腹脹、嘔吐者，疾病終末期，腸外營養、嚴重消化系統疾病者及激素使用者也被排除在外。所有患者均採用營養泵輸注。根據腸內營養輸入方式是否中斷分為連續輸注組或分次輸注組（以下簡稱持續組和分次組）。
1.2 方法
（1）問卷調查法：問卷自行設計，內容包括性別、年齡、糖尿病史情況、營養支援期間降糖方案、每日腸內營養液用量、入院次日的空腹血糖水平等。並收集營養支援期間營養液用量穩定後前3天4個點的血糖值，即輸注前、輸注後4h、8h及12h，分別從當日營養液開始輸注計時。若患者有低血糖表現，則按照低血糖規範處理。（2）血糖調查方法：採用快速血糖儀（強生穩豪型，OnetouchUltra）測定各點的末梢血糖。（3）熱量需求由營養師與負責醫生共同決定。持續組當日腸內營養液輸注過程不間斷；分次組則不同，每次輸注當日總量的1/3或1/2，間隔2～3h。輸注期間營養液輸注速度控制在50～125mL/h，輸注時間8～12h。（4）血糖波動採用當日血糖均數的標準差表示。
1.3 資料處理
採用SPSS13。0對資料進行統計分析。採用百分比描述計數資料，組間比較採用卡方檢驗；（`x±s）表示計量資料，組間比較採用獨立樣本t檢驗。P＜0。05被認為差異具有統計學意義。
2、結果
2.1 一般資料
共收集符合標準的接受腸內營養支援的危重高血糖患者71例，持續組、分次組各收集了24例（33。8%）和47例（66。2%）。兩組患者男性各為12例（50。0%）、34例（72。3%），年齡（67±16）歲、（62±17）歲，有糖尿病史7例（29。2%）、8例（17。0%），使用胰島素皮下注射降糖方案者3例（12。5%）、7例（14。9%）。每日營養液用量1000～2000mL，平均（1174±286）mL、（1187±265）mL，實施前空腹血糖水平分別為（8。7±2。7）mmol/L、（9。2±2。9）mmol/L。組間比較差異均無統計學意義（P＞0。05）。
2.2 兩組患者同一天血糖高、低值水平和低血糖發生人次比較
高值、低值、高值－低值分別指當天血糖的最高值、最低值及最高值與最低值之差。對兩組患者每天的血糖資料進行分析，結果發現，持續組血糖的高值、低值均略高於分次組，但差異無統計學意義（P＞0。05）。組間高低值血糖值之差、3天內總的低血糖發生人次［1。04%（3/288）vs0。88%（5/564），x²＝0。02，P＝0。8781］差異也無統計學意義。（表1）
2.3 兩組患者日內血糖波動情況
分別對兩組患者的血糖波動情況進行組間比較，結果表明差異無統計學意義（P＞0。05）。（表2）
3、討論
臨床上，對腸內營養液的輸注方式有兩種，即持續輸注和分次輸注兩種。一直以來，臨床對兩種營養輸注方式的有效性與安全性存在諸多爭議，本研究主要考察兩種營養輸注方式對危重高血糖患者血糖水平的波動性影響。血糖影響因素諸多，本研究設定患者在住院期間，同樣經歷據血糖水平的必要調整，因此未考慮所使用降糖藥物種類及用法對血糖的影響，同樣，由於住院期間患者病情限制，無需考慮運動對血糖的影響。至於靜脈輸液中所含的葡萄糖，則按照規範給予對應量的靜脈用胰島素抵消。因此，我們假定患者在此期間，腸內營養液是影響患者血糖水平變化的主要因素。鼻飼營養液為外科危重患者治療過程中的首選營養支援方式。營養液改善機體抵抗力的同時，也使原有的高血糖水平進一步升高。本研究中持續輸注佔33。8%，分次輸注營養液佔66。2%，兩組患者輸注過程中血糖≥11。1mmol/L分別佔41。7%、36。2%。
兩組患者血糖高值、低值水平及其差值，低血糖發生率相似。本研究結果表明，兩種輸注方式患者的血糖高值、低值水平及高低值的差值差異無統計學意義。腸內營養液消化吸收的過程是連續進行的，儘管輸注方式不同，一定範圍內的輸注速度並不能引起腸道內營養液吸收速度的明顯改變。這一觀點較好解釋了本研究結果。短時間內未及時吸收入體內的營養液被暫時儲存在腸道內，在輸注的間隔時間內或輸注結束後得到了較好的消化。可能因為患者的營養液吸收速度相差不大，因此不會引起血糖水平的巨大變化。因而不會引起兩組不同輸注方式患者血糖高、低值的明顯差異。有研究表明，腸內營養輸注患者，在體內血糖水平≥11。1mmol/L時，腸道會減少蠕動，從而減少營養液的吸收速度，這也可能是兩組患者血糖波動無明顯差異的原因。低血糖是反映患者安全性的有效指標，因此本研究也關注了低血糖的發生率。結果表明，兩種輸注方式都是相對安全的，低血糖發生率差異並無統計學意義。
兩組患者的日內血糖波動情況接近。血糖波動是反應體內血糖水平的變化的指標。儘管動態血糖監測是評估血糖波動的“金標準”，但由於其花費高，且需要專業人員操作，臨床上非內分泌科實施該操作存在一定的侷限性。測定一天中的等距血糖也能有效評估患者的血糖波動，本研究正是採用了這樣的方法。結果表明，分次組患者給予間隔2～3h的營養液，在血糖波動方面，與連續組患者差異也無統計學意義。與韓玉梁等對缺血性腦卒中合併糖尿病老年病人的研究結果一致。
本研究證實對腸內營養液持續與分次的輸注方式，對高血糖患者血糖波動的影響無差異。因此，從這個角度，對高血糖危重患者進行腸內營養液輸注，建議臨床上採用連續輸注方式。此外，腸內營養液連續輸注能夠減少分次輸注所帶來的重複操作，在減少護理工作量的同時，一定程度上也保障了護理安全。
研究侷限性：由於臨床資料收集的難度，本研究樣本量偏少，有待於今後多中心、大樣本的隨機對照臨床試驗研究證實確切的臨床效果。
原作者：周惠娟，施耀方，蔣青，韓燕霞
原作者單位：蘇州大學附屬第一醫院內分泌科