本文為醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。
難治性便秘，亟待解決的難題
慢性便秘（CC）在我國普通人群中的患病率為4。0%一10。0%，老年人群的患病率高達11。5%。其病因複雜，成人患者多數為功能性疾病所致。
透過飲食調整、補充膳食纖維、口服緩瀉劑，多數患者的症狀能得到緩解，但仍有
部分患者對常規藥物治療無效，便秘症狀持續存在，且嚴重影響其日常生活，
屬於
難治性便秘。
目前對難治性便秘尚缺乏統一的判斷標準。
Bassotti和Blandizzi曾提出，難治性便秘患者
應符合功能性便秘的診斷標準
，缺乏提示器質性疾病的警報徵象（即能排除器質性疾病），且採用
高纖維素膳食
和
緩瀉劑
（如聚乙二醇或其他滲透性瀉劑）
治療無效。
但學術界對判斷
緩瀉劑治療無效
的
療程
尚無統一的界定標準。
迄今為止，與難治性便秘相關的流行病學和病理生理、診治規範的研究資料尚少，
難治性便秘的處理成為消化內科臨床面臨的難題之一。
最新進展：難治性便秘治療方式及評價
近期，在國際期刊Gastroenterology上，來自梅奧診所的兩位醫生（Adil E。 Bharucha與Brian E。 Lacy）在一文中介紹了難治性便秘的最新進展。
該文提到，臨床上對
難治性便秘療程
的定義為：患者對每種藥物都進行了為期4周的治療，或接受了3周的盆底行為療法（pelvic floor behavioral therapy）。
在此基礎上，兩位醫生回顧了難治性便秘的各治療方式，並對治療方式做出了評價。
一、結腸切除術
一項針對因CC而行結腸切除術的研究的系統評價發現，
大多數便秘手術為全結腸切除回直腸吻合術
。
儘管這些研究得出的結論（即全結腸切除回直腸吻合術的療效）不完全一致，但總體來講，
大約86%的患者能在術後1年或更久受益
。
根據克利夫蘭便秘評分系統，研究人員發現，經過全結腸切除回直腸吻合術，便秘患者的評分能從術前的平均20分及以上（意味著嚴重便秘）降低至術後的正常範圍（2-3分）。
但是，仍有1
8.2%的患者
在
結腸切除術後處於持續的便秘狀態
；其它一部分患者有
腹瀉
和
大便失禁
（可見於5%-15%的患者），
腹
痛
（30%-50%的患者），或
腹脹
（10%-40%的患者）。
因此，
若腹痛
和/或
腹脹
為難治性便秘的
主要症狀
，應
慎重考慮
是否行
結
腸切除術
。
如果要進行結腸切除術，
應先進行暫時性迴腸造口術
，以
明確
便秘是由
小腸所致
還是
結腸所致
。
若患者的便秘是源於全腸道的動力障礙，則結腸切除術的療效較差；若便秘源於某個特定結腸段的動力障礙，則結腸切除術的療效優。
結腸切除術的效果對部分排便障礙型便秘（DD，dyssynergic defecation）患者較差（而非對所有DD患者）。
DD患者在結腸切除術前應進行生物反饋治療。
在區域性測量的結腸轉運時間的指導下，有研究人員提出用
節段性的結腸切除術
（比如左半結腸切除術）替代全結腸切除術，但效果不比全結腸切除回直腸吻合術更優。
據統計，在接受全結腸切除回直腸吻合術的患者中，
大約20%至30%的患者會發生圍手術期併發症
，主要是腸梗阻，包括早期或晚期小腸梗阻。
一些研究發現，與開腹手術相比，腹腔鏡手術導致併發症的風險更低。
二、結腸切除術以外的治療方式
對於對生物反饋療法無效的DD患者，藥物選擇非常有限。
儘管灌腸劑或栓劑被DD患者廣泛使用，但
尚無對照研究證實灌腸劑或栓劑在DD患者中的有效性和安全性。
腎上腺素a1受體拮抗劑
阿夫唑嗪（一種可能使肛門內括約肌鬆弛的藥物），能降低健康人群和DD患者的肛門壓力，但不能改善DD的症狀。
骶神經刺激術
能增加STC患者的結腸正向傳輸頻率。
但一些研究（包括一項雙盲試驗）認為骶神經刺激術對難治性便秘的效果欠佳。
劣質研究發現
直腸懸吊手術
（一種直腸切除術）或能改善難治性便秘患者的症狀，同時治癒難治性便秘、直腸套疊患者的孤立性直腸潰瘍綜合徵（SRUS）。
乙狀結腸扭轉患者，慢性假性腸梗阻患者或CC患者，可使用
經皮內鏡輔助下盲腸造口結腸順行灌洗技術。
該操作是在區域性麻醉和清醒鎮靜狀態下進行的，是一種創傷較小的手術替代方案。
12份研究報告顯示，在127名難治性便秘患者中，經皮內鏡輔助下盲腸造口結腸順行灌洗技術在122名患者中有效。
但其中56%的受試者發生了與操作相關的併發症（其中慢性疼痛佔15%，造口處肉芽組織的產生佔12%，區域性感染佔10%）。
僅1例患者發展出了腹膜炎。
因此，儘管經皮內鏡輔助下盲腸造口結腸順行灌洗技術的效果並非最優，但超過50％的患者症狀發生了改善。在推薦該技術之前有待進一步的研究。
參考文獻：
［1］Bharucha AE，Lacy BE。Mechanisms， Evaluation， and Management of Chronic Constipation。 Gastroenterology。2020 ， 158 （ 5 ） ：1232-1249。e3。
［2］方秀才。難治性便秘的處理［J］。中華消化雜誌。2016，36（5）：291-294。