作者 | 陸玉洋

單位 | 雲南省文山州人民醫院檢驗科

前 言

《西遊記》裡的白骨精有三變，都逃不過孫悟空的火眼金睛，而細胞形態的多變可不只三變，那是什麼都有可能啊，今天我要分享的這個病例就出現了一些讓你“亂花漸欲迷人眼”的異常細胞，正如一千個人眼中有一千個哈姆雷特，不知道在你眼中，它們像什麼呢？

案例經過

簡要病史：

患者中年男性，因反覆“頭昏、乏力5年，加重伴牙齦出血1周，黑便2次”入院，病程中伴納差、無心悸、胸悶、氣促，無夜間陣發性呼吸困難，無腹痛、腹瀉、腹脹，無畏寒、發熱、咳嗽，無骨痛、胸痛、頭痛，無牙齦出血、鼻腔出血、肉眼血尿、便血、嘔血等症，曾至當地醫院檢查，發現貧血，未重視、未系統治療。1周前上述症狀加重，伴牙齦出血，解黑便2次，量少，為進一步診治，到我院就診，門診以“貧血，血小板減少待查”收住我科。

查體：

體溫37℃，血壓114/63mmHg，R21次/min，P131次/min，一般情況稍差，神志清楚，精神欠佳，面板、粘膜無黃染，慢性病容，貧血貌。全身未見瘀點、瘀斑。全身淺表淋巴結未觸及腫大。全腹無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫，餘無特殊。

實驗室檢查：

血常規

大便常規

凝血四項+纖溶三項

血生化

骨髓象：骨髓象中出現一些異常細胞，佔42。5%，該類細胞胞體大小不等，胞核呈圓形或橢圓形，可見單核、雙核、三核及多核，染色質呈粗糙顆粒狀，胞漿較豐富，染色深藍，部分細胞可見胞漿空泡及空暈，偶見類圓形包涵體，核仁大，1-3個不等，另可見髓系原始及幼稚細胞佔7。5%。

細胞化學染色：POX染色：大部分病變細胞呈陰性反應，偶見幼稚細胞呈弱陽性反應；PAS染色：可見細顆粒、粗顆粒及珠塊狀陽性散在分佈，也可見細顆粒弱陽性彌散分佈；CE染色：病變細胞呈陰性反應。

POS染色

PAS染色

CE染色

案例分析

這是什麼細胞呢？如果是原始及幼稚漿細胞，那麼多發性骨髓瘤（MM）可能性大，多數情況下免疫球蛋白會升高，而這個患者的免疫球蛋白卻是正常的，甚至IgM還偏低，並且多發性骨髓瘤的CRAB症狀（C：高鈣血癥；R：腎功能損傷；A：貧血；B：骨質破壞）中，只符合了貧血一條，而偏偏貧血在很多血液系統的疾病中都可以出現，並不是MM特有的。

如果不是MM，那又會是什麼呢？

回到細胞形態，有一些細胞胞體外形不規則，有多個偽足狀突起，呈雲霧狀，胞核圓形或橢圓形，染色質濃集，胞質深藍色，這是不是有點像“小原巨”呢？

而另一些細胞，胞體較大，胞核呈圓形，有雙核、三核、多核及不規則核，染色質粗糙，胞漿呈深藍色，這些細胞似乎是發育異常的紅系…

結合細胞化學染色結果，我又有兩個猜測，M7？MDS？骨髓報告描述：可見一類分類不明細胞佔42。5%，另可見髓系原始及幼稚細胞佔7。5%伴紅系發育異常，檢出噬血細胞骨髓象。剩下的時間就是等待流式細胞學等相關檢查結果。

結合流式細胞學檢查結果，10。10%的髓系原始細胞伴免疫表型異常，並未說明這些異常細胞是什麼，但從免疫表型看至少可以排除淋巴細胞和漿細胞，結合細胞形態只能推測，可能有一些是原始巨核細胞，而有一些是發育異常的紅系。遺憾的是，後期患者及患者家屬治療意願差，最終因呼吸、迴圈衰竭，患者死亡無法避免。

結合患者病史、骨髓細胞學檢查、流式細胞學檢查結果，臨床考慮為骨髓增生異常綜合徵。

總 結

骨髓增生異常綜合徵（MDS），是一組異質性後天性克隆性疾病，其基本病變是克隆性造血幹、祖細胞發育異常，導致無效造血以及惡性轉化危險性增高。表現為骨髓中各系造血細胞數量增多或正常，但有明顯發育異常的形態改變；外周血中各系血細胞明顯減少。而且演變為急性髓系白血病的危險性很高。

由於MDS的異質性，MDS的診斷沒有簡單的所謂“金標準”，仍是多指標、綜合性和動態的指標。但毋庸置疑的是，細胞形態學及細胞化學染色仍然起到基礎性的作用，特別是在原始細胞及發育異常細胞的識別和鑑別上。按照2016年WHO的分型標準，該病例應該屬於MDS中MDS伴原始細胞增多型（MDS-EB），即骨髓原始細胞>5%且2%且

對於細胞形態的多變，正如孫悟空拔毛——變化多端，作為細胞形態學檢驗的工作者，我們需要大量閱片，不斷積累經驗，豐富相關知識，學會細微之處辨細胞。

參考文獻

［1］第2版《血液病學》下冊

［2］《臨床檢驗診斷學圖譜》上冊

［3］第4版《造血與淋巴組織腫瘤WHO分類》下冊

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說明：本文為原創投稿，不代表檢驗醫學新媒體觀點。轉載時請註明來源及原創作者姓名和單位。

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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮