作者：Henry A. Nasrallah, MD（美國聖路易斯大學醫學院）
譯者：郭中孟（江西省精神衛生中心）
雙相 II 型障礙的診斷是精神科最常見的挑戰之一。雙相 II 型經常被誤診為抑鬱症（MDD），因為短暫的輕躁狂發作要麼沒有被充分地追問，要麼相當模糊。然而，很多有價值的傳記（biographical）線索可以加快雙相 II 型的診斷。
Hagop S。 Akiskal博士於2021年1月去世。他是國際公認的心境障礙專家，也是我數十年來的摯友。他是人類行為的敏銳觀察者，對抑鬱患者的人生故事進行過深刻的研究。透過「跳出DSM框架」的思考，Akiskal博士第一個認識並編纂了以抑鬱為主訴的雙相譜系患者的各種行為及傳記線索。他在二十世紀七十年代建立的心境障礙門診被視為美國第一家心境障礙專科門診；在那裡，他仔細探究了患者的生活經歷，並提出了一套針對大多數雙相 II 型患者的豐富多彩的行為徵象。
透過回顧1，000多名就診時存在抑鬱症狀並最終確診為雙相 II 型的患者，Akiskal博士強調了這些患者中被他稱為「行為啟用、浮誇及奢侈」的行為，並將這組頗具特徵性的行為稱為雙相障礙的「軟症狀譜」。他發現，此時基於DSM的結構化臨床訪談等工具往往派不上用場，經常將雙相 II 型誤診為抑鬱症，導致患者經歷多輪失敗的抗抑鬱藥單藥治療，病情遲遲無法改善，失業、人際關係受損甚至自殺的風險升高。
三十多年來，Akiskal博士研發了心境臨床資料問卷（MCDQ），旨在將針對抑鬱主訴患者的非結構化觀察系統化。這一工具將患者理解為一個完整的個體，揭示其在複發性抑鬱背景下與發作性「情感增盛」（hyperthymia）相一致的個人和行為特徵，從而加速雙相 II 型的診斷。這些「社會及行為表型」在單相抑鬱患者中很少見到。
透過對很多雙相 II 型患者的檢查，Akiskal博士在患者的生平及部分近親中發現了一些行為特質的「三聯徵」。他還注意到，就氣質而言，雙相 II 型患者精力旺盛，並親切地以「活動成癮者」自居，其中一些人可以達到「工作狂」的程度。
提示潛在雙相 II 型的跡象
以下總結了Akiskal博士所描述的暗示雙相 II 型診斷的生平特徵：
說多種語言
在美國，說3種及以上語言的人並不多，但在雙相 II 型患者中經常可以遇到。
出眾
在新聞、媒體、娛樂等需要人際魅力及口才的領域內，雙相 II 型患者及其家人經常可以扮演領導角色，並有著優秀的表現。這些都是「情感增盛」氣質的常見特徵。
創造力
藝術家、詩人、畫家、音樂家如果存在抑鬱症狀，雙相 II 型的可能性高於單相抑鬱症。
人生動盪不穩或異常豐富
例如，上過三所大學卻沒能獲得學位，或者經常改變職業軌跡或居住城市。一個典型的例子是，一名醫學教授不僅同時從事著法律工作，還定期出演歌劇；一名醫生擁有三個截然不同的專科的行醫執照。
活動成癮
例如，有的人精力無限，比如一年寫三本書的小說家；或者，一個人每天工作12小時而不感到疲憊，但卻因抑鬱發作而尋求治療。
多種物質濫用
例如，尼古丁，酒精，興奮劑，阿片類藥物。
共病多種精神障礙
例如，同時罹患三種焦慮障礙（如驚恐發作、社交恐怖、強迫症），或貪食症、季節性抑鬱等。
五花八門的享樂或出格行為
例如，強迫性賭博、性癮、賽車或跳傘。另一個例子是，一名因抑鬱就診的患者曾入店盜竊，有性慾倒錯史，還曾因參與暴亂而被捕。
性亢進
例如，同時與≥3個人約會或發生性關係，有時甚至在同一天，或一天內數次要求伴侶與其性交。Akiskal博士認為，「性方面的才華」（sexual prowess）可能是一種進化優勢，讓雙相 II 型得以長期存在。
婚姻史
例如，≥3段婚姻；或者，在不同的城市擁有≥2個家庭，但都沒有結婚。
衣著浮誇或修飾繁複
例如，穿鮮豔的衣服（尤其是紅色），戴≥3枚戒指，或≥3個不同的身體部位有穿環（如，舌環、乳環等）。全身上下佈滿紋身已不再是「情感增盛」的雙相 II 型患者所獨有，但有些患者的紋身極其誇張。
Akiskal博士將上述行為線索歸納為「3法則」（the rule of 3），如表1。
表1 Akiskal「3法則」——雙相 II 型與單相抑鬱症的鑑別
顯然，並非所有雙相 II 型患者都符合「3法則」的所有要求；然而，精神檢查的第一項，即外表，就可能帶來一些線索，如花裡胡哨的衣服、紅色的運動鞋、滿手的戒指、詭異的染髮，以及各種「環」。這些線索可以促使醫生進一步詢問有關輕躁狂發作及其他個人行為方面的問題，及早確診雙相 II 型，最終改善患者的轉歸。
就原創性、創造性及臨床意義而言，Akiskal博士對精神病學的貢獻堪稱傳奇。「3法則」僅僅是他其中一個有助於識別雙相 II 型患者的臨床概念之一，而這些概念使很多患者得以免於誤診單相抑鬱，進而接受無效甚至可能惡化病情的治療。
從轉診至我所在心境門診的「難治性」患者來看，美國有數不清的雙相 II 型患者（可能數以百萬計）被錯誤地貼上了單相抑鬱症的標籤，並因此接受了錯誤的、無效的治療。這些患者的生活方式及行為可以為他們真正的精神心理疾病提供有價值的臨床見解，這將有助於制定正確的治療計劃。
參考文獻：
1。 Henry A。 Nasrallah。 Beyond DSM symptoms： Behavioral clues to diagnosing bipolar II disorder。 Current Psychiatry。 2021 September；20（9）：6-8 | doi：10。12788/cp。0171
2。 Akiskal HS。 Searching for behavioral indicators of bipolar II in patients presenting with major depressive episodes： the “red sign，” the “rule of three” and other biographic signs of temperamental extravagance， activation and hypomania。 J Affect Disord。 2005 Feb；84（2-3）：279-90。 doi： 10。1016/j。jad。2004。06。002。 PMID： 15708427。