肌筋膜疼痛綜合徵
（myofascial pain syndrome，MPS）是由肌筋膜觸發點引起的常見的臨床疾病。肌筋膜觸發點主要表現為：在觸發點位置可以觸控到拉緊的帶（條索樣結節），擠壓觸發點時會產生疼痛，並且能引起遠處的牽涉痛和交感現象。
觸發點可能是由於肌肉創傷、長期姿勢不正確或者反覆區域性損傷引起。分為活動性觸發點（active triggerpoints, ATrPs）和潛在性觸發點（latent trigger points,LTrPs）。
潛在性觸發點除了不產生自發痛外，具有活動性觸發點的其他所有特徵。潛在性觸發點可因為某種疾病變成活動性觸發點，常見的有肌肉積累性勞損、姿勢不良、系統性疾病及神經肌肉骨骼疾病。此外，有學者提出潛在性觸發點可以加速肌肉疲勞。雖然國內外大量的學者對肌筋膜觸發點的病理機制做了大量的探究，但其確切機制仍不甚明確。
關於MPS的診斷目前國際上缺乏統一的標準，常用的標準為Simons DG1990 年提出的MPS診斷的臨床標準：緊張帶內觸痛點、觸壓觸發點引出患者主訴的疼痛、牽涉痛和區域性抽搐反應。由於肌筋膜觸發點的病因病機不甚清楚，診斷也缺乏統一的標準。目前為止國內外關於此病的治療方式也是多種多樣。現就目前關於MPS的治療方法做一綜述。
肌筋膜痛的治療目標是緩解臨床症狀、恢復肌肉彈性、降低複發率。物理治療技術、電療法、針刺療法和藥物治療是長期以來運用較多的治療技術。超聲、鐳射治療、心理社會干預及教育治療等是新近出現的一些被認為有效的治療方法。現具體介紹如下：
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物理治療技術
1。1 肌肉牽張和冷噴霧療法
牽張是指對有觸發點疼痛的肌肉進行持續性牽張。冷噴霧是指快速對錶麵皮膚冷卻的方法來達到神經反饋性鎮痛。在冷的作用下，抑制了肌肉的牽張反射使短縮的肌纖維被牽張開，從而滅活了疼痛觸發點。Martin-Pintado ZuqastiA等透過一項單盲隨機對照實驗證實肌肉牽張和冷噴霧療法（spray & stretch，SS）可以短時間減輕LTrPs 患者針刺後的疼痛，但PPT 沒有顯著性改變。Hou CR 等在一項隨機對照實驗中證實SS聯合熱包裹法和主動關節活動可以緩解頸部AtrPs 的疼痛，增加關節活動範圍。
1。2 等長收縮後放松
等長收縮後放松（postisometric relaxation technique，PRT）是針對張力亢進肌肉的放鬆，尤其是對肌筋膜觸發點。Lewit K等描述等長收縮後放松為張力亢進肌肉被牽伸到阻力增加時，患者等長收縮肌肉5—10s，在收縮結束後治療師被動牽伸肌肉直到新的阻力增加。Ingber RS在一項臨床研究中用PRT 治療髂腰肌觸發點疼痛發現患者髖和脊柱伸展範圍增大，疼痛顯著降低。Rodrı́guez-Blanco T等使用PRT技術治療了MPS伴有顳下頜關節紊亂的患者，發現治療後患者張口增大，疼痛減輕。
1。3 推拿
目前國內外關於推拿與MPS的隨機對照研究較少。與傳統推拿按摩不同是需要找到觸發點的位置，針對觸發點去推拿按摩，任何一種推拿按摩的手法都可以被應用，但以一指禪推法和拇指點法以及手掌按法和滾法、拿捏法為主。2010 年於文武透過臨床試驗證明推拿對MPS有顯著的治療效果，然而該試驗缺乏對照組，設計不夠科學合理。後來黃偉昌等透過臨床隨機試驗證明“扳機點”手法彈撥治療腰背部肌筋膜疼痛綜合徵可有效地緩解疼痛，在改善壓痛、腰背部觸及條索和腰背功能活動等臨床體徵和總有效率方
面優於常規推拿治療。當單獨推拿效果不好時可以結合針灸療法，2007 年譚樹生應用臨床研究證明推拿結合圓利針治療腰臀肌筋膜炎有顯著療效。
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電療法
2。1 經皮神經電刺激
經皮神經電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）已經被用於各種各樣慢性疼痛領域，是緩解疼痛有效的方式。TENS是應用閘門控制理論來治療疼痛的。TENS 治療MPS的可靠依據尚未被充分證明。因此，TENS並非一項廣為接受的治療方式。然而，一些研究已經證明了TENS 治療MTrPs 的有效性。Gemmell H等首先用TENS來治療MTrPs，關節活動範圍並沒有增加，然而與安慰劑組相比，疼痛症狀有所改善。Rodríguez-Fernández AL 等在一項單盲隨機對照試驗中使用爆發型TENS治療10min 後發現上斜方肌觸發點牽涉壓痛的閾值有所增高並且增加了同側的關節活動度。
2。2 肌電生物反饋
肌電生物反饋已經被許多的物理治療師用來治療MPS。使用表面電極，治療師能客觀的觀察到肌肉張力，並且提供給患者視覺和聽覺的反饋，為了減輕疼痛患者被訓練來放鬆受累肌肉。早期的研究已經證明肌電生物反饋對顳下頜關節疼痛有治療效果。最近，有研究已經證實肌電生物反饋對慢性骨盆疼痛綜合徵引起的盆底肌功能紊亂有治療作用，可以降低肌張力，緩解疼痛。
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針刺療法：
針刺療法又分為幹針和溼針兩種。
3。1 幹針
幹針治療（trigger point dry needling，TDN）MTrPs 在臨床十分常見， TDN 與我們中醫裡面的針灸療法原理類似。它是用一個小錶針插入到肌肉當中來減輕疼痛，增加關節活動範圍的。Kietrys DM在一項Meta 分析中明確指出了TDN治療上斜方肌筋膜疼痛的可行性。Rayegani SM等的一項隨機對照實驗證明物理治療和TDN對上斜方肌筋膜觸發點疼痛有同樣的治療效果，兩種治療方法均可應用於MPS的治療。Ma C等在一項RCT研究中將43 例患者隨機分成三組，第一組接受TDN並進行自我牽伸，第二組接受針灸和自我牽伸，第三組為對照組只接受自我牽伸技術。結果證實第一二組的疼痛強度（PI）、壓力疼痛閾值（PPT）及關節活動範圍在治療後的2 周和3 個月較對照組均有顯著性意義。而與第二組相比，在3 個月時第一組PI 顯著降低，PPT顯著增高，關節活動範圍顯著增大。而在國內2012 年龍佳佳等透過臨床試驗證明針刺肌筋膜觸發點與經絡穴位治療對腰背肌筋膜疼痛綜合徵都有明確療效，二者合用可提高治療效果，值得臨床進一步研究和推廣。許多其他學者也證明了針刺對MPS有確切的療效。
3。2 溼針
溼針主要是指觸發點注射治療（trigger point injections，TPI）。除了和TDN一樣可以在肌肉纖維裡面產生LIR 進而發揮治療作用外，溼針還可以透過區域性注射麻醉藥或者肉毒素來產生治療作用。麻醉藥和肉毒素是最常用的注射藥物。然而，水、生理鹽水和皮質激素也被學者研究過。HameroffSR 等透過一項臨床實驗證明對MTrP 患者，布比卡因和依替卡因比鹽水注射能顯著減緩疼痛，可能的機制還有待研究。Benecke R等透過一項原始研究發現固定部位的肉毒素A注射對上背部MPS患者在治療的前5 周沒有顯著的療效，僅僅在8 周後才表現出顯著療效。然而，也有研究者認為溼針治療MPS 的效果有待進一步考證。Scott NA等認為TPI 的療效沒有十年前那麼確切了，沒有確切的證據表明它的有效性或者無效性。注射麻醉藥的唯一作用可能就是降低針刺過程中的疼痛，這不是一項顯著的作用。然而筆者認為溼針對多數MPS患者具有明顯治療效果。
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藥物治療
治療MPS常用的藥物有：NSAIDs、解痙藥/肌松藥、維生素及改善周圍迴圈藥物、區域性利多卡因貼片、神經病理性鎮痛藥、阿片類藥物等。
4。1 NSAIDs
透過抑制前列腺素的生成來降低區域性的炎症和疼痛反應。但關於NSAIDs 治療MPS的有效性片治療或者對照治療（薄荷醇貼片），結果發現雙氯芬酸鈉貼片較對照組貼片能顯著緩解疼痛並且改善關節活動範圍。
4。2 解痙藥/肌松藥
理論上能放鬆MTrP，因此減少肌疲勞，常用的有替扎尼定、硫秋水仙苷等。2009 年Ketenci A等把65 例急性MPS患者隨機分成三組：一組接受硫秋水仙苷軟膏治療，二組接受硫秋水仙苷肌內注射，三組接受以上兩種治療。結果發現一組和二組疼痛敏感性評分和VAS 評分在治療後1 天顯著升高，3 天后三組均提高。因此作者建議硫秋水仙苷用於MPS治療，藥膏的形式可以作為一種選擇尤其是對不能接受注射的患者。
4。3 維生素及改善周圍迴圈藥物
Simons DG［30］認為大多數觸發點疼痛患者都有機體內的維生素缺乏和正常低線的維生素含量， 所以治療的同時要補充各種維生素，同時給予改善周圍迴圈的藥物。如果機體維生素缺乏就可能引起肌肉觸發點的產生。特別是水溶性維生素的缺乏更容易引起肌筋膜觸發點疼痛綜合徵。
黃強民
認為酗酒可以導致維生素的缺乏，不同的飲食習慣也可以造成不同種類及不同程度的維生素缺乏。因此長期恰當補充維生素尤其是水溶性維生素可以預防觸發點疼痛的發生。
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超聲
超聲（ultrasound，US）治療主要應用高頻超聲來治療MTrPs 引起的疼痛和牽涉痛。超聲能引起血流加速，改變神經傳導速度及細胞膜滲透性，透過這些作用來減輕炎症反應進而降低疼痛敏感性和組織硬度。Aguilare FJ 等證明間歇性超聲治療比對照組更能降低上斜方肌的電活動並且可以提高疼痛閾值。Unalan H等應用隨機對照試驗研究49 例上斜方肌有活動性MTrPs 的患者發現，高強度超聲和區域性注射一樣能顯著減輕疼痛，增加關節活動範圍，但兩種治療方法間沒有顯著性差異。除此之外，Sarrafzad J 等比較了脈衝超聲和超聲藥物離子透入療法治療上斜方肌MPS，發現超聲藥物離子透入療法比脈衝超聲更能降低疼痛強度。Ustun N等用超聲藥物離子匯入方法與單純超聲相比也得到了類似的結論。在一項有67 例患者的RCT 研究中，在超聲組和對照組之間症狀的改善程度沒有顯著性差異，而推拿治療和鍛鍊與對照組相比可以改善疼痛程度和觸發點數量。但多數研究者認為超聲對MPS具有治療效果。
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低頻鐳射治療
低頻鐳射治療（low-level laser therapy，LLLT）是一種無創的治療方式，為許多患者所接受。LLLT 是利用光能來治療疾病的一種方法。LLLT 能增加細胞代謝，引起抗炎症反應，刺激內啡肽產生，降低水腫，纖維組織增生及減少P 物質。2009 年Carrasco TG 等對60 例MPS 的治療觀察得到了類似的結果。一項最近的系統評價也為LLLT的使用可靠的證據。然而，引數的不一致性導致LLLT的臨床廣泛應用困難。也有學者認為LLLT 治療MPS 的證據不夠充分。2006 年Dundar U等應用砷化鎵LLLT治療慢性MPS患者，治療組應用830nm波長LLLT和等長收縮訓練，對照組單獨用等長收縮訓練，結果發現治療組與對照組之間在疼痛程度和關節活動範圍上無顯著性差異。但作者認為仍不能排除其他治療方式的有效性，如不同的鐳射波長、劑量和治療時間及間隔等。2003 年Altan L 等的一項研究也得到了類似的結論。雖然LLLT對MPS的治療效果仍存在著爭議，但筆者對此種治療方式持肯定態度。
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心理社會干預及教育治療
慢性MPS 患者常伴有焦慮和抑鬱症狀，許多研究證實隨著疼痛好轉，患者的抑鬱程度也相應降低。由於慢性病常併發焦慮和抑鬱，醫務人員一定注意篩查患者，如有陽性症狀，一定要及時發現及時治療。除此之外，由於MPS主要由長期姿勢不正確，用力不當所造成，姿勢不當也是MTrPs 長時間存在和持久不愈的原因之一。因此要教育患者保持學習工作正確姿勢，尤其是對需要長期伏案工作的人員，工作間歇需要恰當休息，避免過度負重。每天進行適度體育鍛煉，治療後適度的鍛鍊可以鞏固治療效果，促進肌肉正常長度和彈性的恢復。此外，晚上注意休息，這是治療和預防MPS復發的前提。2010 年Lin SY等也在一項隨機對照試驗中發現有8min多媒體影片教育及補充小冊子的MPS患者較僅有常規治療的患者疼痛程度減輕。由此可以看出宣傳教育的重要性。
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其他治療
國內有學者報道熱凝射頻療法對肌筋膜痛有效。傳統中藥燻蒸治療腰背部肌筋膜痛亦取得了良好效果。此外，國外有少數學者也提出了其他可能有效的治療方法。2002 年Hou CR等在一項隨機對照研究中顯示口服避孕藥降低了MPS 患者VAS 評分，提高了疼痛肌肉的PPT 評分。2011 年Sharan D等在一項隨機雙盲的研究中發現脂肪酸乳劑加物理治療能顯著降低MPS患者疼痛嚴重程度並且改善患者生存質量，與單獨應用物理治療相比有顯著差異。2012 年Cho JH等在一份簡單的雙盲隨機對照研究報道中指出0。1%辣椒素水凝膠貼片與水凝膠貼片對頸部MTrP 患者在第2、4 周均有顯著的療效，但兩者間並無顯著差異。總之，以上方法在難治性MPS中可供選擇，但尚缺乏充足的臨床依據。
小結
肌筋膜疼痛綜合徵是一種常見的由肌筋膜觸發點引起疼痛綜合徵。觸發點能引起特徵性的疼痛，牽涉痛，運動功能障礙及自發放電現象。MTrP 可能由急性損傷，長期伏案工作，姿勢異常，睡眠不佳等原因引起。其具體機制尚不明確。關於MPS的治療方式有多種，但目前沒有特效的治療方法。物理治療、區域性注射和藥物治療是目前臨床醫師最常用且具有確切療效的方法。電療、超聲和鐳射也具有一定的治療作用，但尚缺乏公認有力的證據。對患者的心理治療和教育也是醫務工作者不容忽視的方面，需要提醒患者注意日常生活姿勢，保證充足睡眠，以免使LTrPs 轉變為ATrPs。
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