每天瞭解一點痔瘡知識
1 概述
一般認為痔是人體直腸末端粘膜下和肛管面板下靜脈叢發生擴張和屈曲所形成的柔軟靜脈團。英美等國稱痔為“HaemorrhoidsPiles。
在祖國醫學中，痔有三種不同的含義。
一把人體孔竅中有小肉突出的疾病都統稱痔。如宋·陳無擇《三因極一病證方論》雲：“人於九竅中凡有小肉突出皆口，不獨生於肛門邊也。有鼻痔、眼痔、牙痔等。”
二是所有肛腸疾病的總稱，如《說文解字》雲：“痔後病也”。後病即下部肛門病。
三是內痔和外痔的統稱，與西醫所講的待概念相同是一種最常見、最多發的肛腸疾病，據國內1975-1977年對全國29個省、市、白治區的76692人的普查資料表明，肛門直腸疾病的發病率為59。1%，痔佔所有肛腸疾病中的8725%，而其中又以內痔最為常見，佔所有肛腸疾病的52。19%。男女皆可得病，女性的發病率為67。7%，男性為53。9%，
以女性發病率為高。
任何年齡都可發病，其中以20-40歲的人較為多見，並可隨著年齡的增加而逐漸加重，人們常說“十人九痔”就是這個道理。
2 病因
2.1 痔的原因
現代醫學對痔的病因尚不完全明瞭，目前認為主要與下列因素有關。
2.1.1 解剖學因素
① 肛門直腸位於人體的最下部，人又常處於直立狀態，肛門位置相對較低，可影響肛門直腸部血液迴流，在地心吸力作用下易於成痔。對於至今尚未在動物中發現在自然狀態下生痔的事實，有
人認為可能與動物靠四肢爬行，肛門位置較心臟位置高，有利於肛門直腸血液迴流有關。
現代研究表明，直立位時直腸靜脈內壓力可上升2-3倍，認為這可能是直立位導致痔發生的主要原因。
②痔靜脈無瓣膜。
痔的形成與從痔靜脈到門靜脈之間沒有靜脈瓣，血液迴流困難有關。又由於直腸下靜脈在不同高度穿過肌層，容易受糞塊壓迫，影響血液流，易促進痔的形成和發展。
2.1.2 感染因素
有人認為痔靜脈叢的感染和血栓形成是形成痔的原因。痔靜脈叢的血管內膜炎和靜脈周圍炎使這些血管壁脆化、薄弱，引起靜脈曲張，最後形成內痔。因為在切除的痔組織在作組織學檢查中常可見到有炎症變化。
2.1.3 便秘因素與不良的排便方式
便秘與不良的排便方式與痔的形成關係密切，這已為國內外所公認。當乾硬的糞塊進入漏斗狀的直腸壺腹下部時，對直腸壁和肛管上部施加相當大的壓力。直腸粘膜和粘膜下的痔上動靜脈，就處在乾硬糞塊和肛管肌層之間，血管受壓。因為靜脈壓力低，血流首先受阻。此時，動脈因壓力較高，仍有血液進入靜脈系統，進入的這些血液只能積聚在動脈周圍的靜脈叢，不能迴流，因而導致靜脈擴張。如果這種機械刺激長時期存在，就逐漸形成了以小動脈為中心的靜脈曲張性團塊，最後增大成痔。
我國李瑞吉等人對892人排便習慣與痔的關係作了探討，發現660例排便時間在9分鐘以下，有382人（57。9%）患痔。排便時間在10分鐘以上者232人，其中168人（72。4%）患痔，兩者差異非常顯著。這說明有不良排便習慣、久蹲廁所的人痔的發生率較高。J。C。Goligher 指出，有些人在排便時沉溺於閱讀報紙或小說，這對痔靜脈的損傷，10倍於排便習慣正常的人。這些人中痔的高發率是理所當然的。
2.1.4 飲食習慣
一方面飲食可影響糞便的質量，與糞便的形成和便秘有關，食物量過少或纖維素少時易引起便秘。另一方面飲酒、吃辛辣刺激性食物也會刺激肛門直腸等，導致肛門直腸部位充血，久而久之易形成痔核。
2.1.5 遺傳因素
有一些學者注意到某些家族具有患痔的傾向，有人報道，約44%的患者有痔病的家族史。因而認為這可能與遺傳有關，推想這些家屬的成員具有靜脈壁薄弱的先天性因素。但也有人認為痔和遺傳的關係沒有確鑿的證據。因為在成年人中，痔的發病率既然是如此之高，因此在一個家屬中有很多成員同時患痔是不足為奇的。再說這種家屬性現象可能是由於這些家族成員的生活條件和生活習慣都比較近似的結果。血管的先天性缺陷對於痔的病因來說，充其量不過是形成痔的一種因素。
2.1.6 妊娠和分娩因素
高野正博對妊娠、分娩和肛門疾患的關係的調查發現，在200例痔與肛裂患者中，由於妊娠、分娩而出現或加重症狀者共144例，佔全體病例的72%，其中分娩後出現症狀者計128例，佔64%。Ruiz-Moreno 分析了500例病例，認為80%的女性患者的肛門疾患的加重與妊娠、分娩有關。同時發現，妊娠、分娩時皮贅外痔的發病率也較高。
認為妊娠與分娩與痔的關係在於：（1）由於子宮的壓迫可導致痔靜脈血的鬱滯，（2）使動脈血流增加。據Schouler認為妊娠中血流增加25%。（3）增大的子宮壓迫腸管可導致排便障礙，糞便變硬，排便用力增大。（4）骨盆內臟器組織變脆或者鬆弛，因此容易受傷，或者變得容易發炎。（5）孕激素、鬆弛素等妊娠激素使血管擴張，或者軟化組織。（6）因妊娠而飲食生活發生變化，活動不足，導致鬱血和便秘，加重肛門疾病。
2.1.7 疾病因素
一些使腹壓增加的因素常可導致得痔的發生或加重，如腹內腫瘤，長期咳嗽，易造成腹壓增高，痔靜脈受壓而鬱血、曲張。另外一般教科書上都認為門脈高壓與痔的發病有關，因為痔靜脈是減低門靜脈壓力的一個側枝迴圈。認為肝硬化、門靜脈血栓炎等，引起門靜脈內壓亢進，因門靜脈系統缺乏靜脈瓣，可直接導致痔靜脈叢壓力上升，也是內痔發生和加重的原因。但近來有人認為門脈高壓與痔的發病沒有密切關係。
2.1.8 職業因素
長期以來就已經知道痔的發病與某些職業有關。例如店員、理髮員長時間站立，翻砂工人長時間下蹲，銀行職員和打字員久坐，因而這些人痔的發病率也較高。據賀執茂1980年調查，久坐者4855
人中，有3539人患痔（72。9%），久站者5523人中有4058（73。5%）人患痔，而不斷走動的5555人中有痔者2390人，僅佔43%。因職業關係而易患痔的關係還有待闡明，但多數人相信，這可能與腹部與盆腔壓力增加有關。
2.1.9 年齡因素
兒童、青少年很少患痔瘡，這可能與青少年處於發育階段，肛腸血管、肌肉等組織彈性好，加上活潑好動、體位多變，不易形成肛門部鬱血有關。而成年之後易於患痔，年齡越大，發病率越高，這
可能與年齡增加，血管逐漸變硬、失去彈性，同時活動減少，久坐久站有關。
2.1.10 體內微量元素因素
據餘運昌和彰顯光報告，痔病患者的血鋅和血清鹼性磷酸酶均非常顯著地低於正常人（P
從已知的各種病因學說的範圍來看，痔的發生與許多因素有關，必須從多個方面綜合研究成果，才能作出比較完善的解釋來。
3 臨床表現
3.1 內痔的臨床表現
內痔初起時，往往並不出現臨床症狀，而在體格檢查時才被發現。二期內痔症狀緩解時也常不出現臨床症狀。內痔的主要的症狀如下：
3.1.1 便血
這是內痔最主要的症狀，早期內痔常經便血為主。晚期內痔因痔粘膜表面纖維化嚴重，便血反而較少。便血可發生於排便的全過程。血色鮮紅，量少者僅大便帶血絲，量多者則可見滴血、射血，偶爾亦有純下鮮血便者。多為糞便擦破痔核粘膜表面並損傷粘膜下血管所致，或因排便時過於用力，血管內壓力增高，以致曲張靜脈血管破裂而引起。便血量多或時間久者還可引起繼發性貧血。女性在月經期前內痔出血容易發作，有人認為這可能與月經前期盆腔充血有關。
3.1.2 脫出
脫出是內痔發展到中晚期的主要症狀，中期痔塊於便時脫出，便後能自行回納，晚期內痔需手託或臥床休息片刻後方能回納。甚者在平時活動時久站後、勞累時、咳嗽等時也可脫出，有的患者痔脫出後用手不能託回肛內，成為嵌頓性內痔，或內痔回納不全呈持續的半脫出狀態。臨床觀察表明，嵌頓狀態的內痔為痔頂部的3/4，脫於肛管外，而其基底部的1/4因未嵌頓粘膜顏色無多大變化，組織彈性基本接近於正常。在嵌頓的內痔與水腫的面板之間以溝相隔。
3.1.3 肛門墜脹
初、中晚期內痔均可出現不同程度的肛門墜脹。初中期較輕、晚期較重。尤以勞累後或久站後或午後為甚。引起肛門墜脹的原因可能是因為腫大的痔核對直腸粘膜的刺激或痔粘膜表面的炎症
所致。
3.1.4 疼痛
單純內痔無疼痛，如內痔嵌頓時或感染、血栓形成、潰瘍時可引起比較劇烈的疼痛。痔嵌頓時，患者肛門部多疼痛難忍，排便及排氣受阻，有的還反射性地引起排尿困難，並可持續7-10天。
3.1.5 粘液流出、肛門潮溼或瘙癢
中、晚期內痔因肛門括約肌鬆弛，常有腸腔內分泌物自肛門內流出，輕者排便時流出，重者不排便時也可自然流出，特別是在久站或勞累後更為明顯。另外內痔脫出時分泌物直接流在肛周。粘液流出後可導致肛門部潮溼或瘙癢不適。
3.2 外痔的臨床表現
3.2.1 結締組織性外痔
結締組織性外痔往往無明顯不適感，或只有輕度異物感，或因存在皮贅而難於擦乾淨肛門而便後有內褲易汙的表現。檢查時可見肛緣存在散在的或呈環狀的、雞冠狀或不規則形狀的皮贊，表皮皺
折往往也增多、變深，並常常色素增生，觸之柔軟無疼痛。在女性患者，結締組織外痔常見於肛門前側，尤其在經產婦更是如此。肛裂時伴發的結締組織外痔多位於肛門前後正中。
3.2.2 靜脈曲張性外痔
大多無明顯自覺不適或伴有輕度的肛門墜脹不適。檢查時可見肛門兩側或周圍有柔軟的或半圓形隆起，且表皮常較鬆弛，這種隆起多可在排便時、久蹲後、久站後出現或變大，而在臥床休息後萎縮變小，無觸壓感。
3.2.3 血栓性外痔
常在用力排便後，在肛門緣皮下忽然起一圓形或近圓形腫塊。腫塊越大，疼痛越重，並常在排便或活動時加重，重者可妨礙行走，患者坐臥不安。
腫塊色紫紅，稍硬，可移動，位置比較表淺，多在皮下，觸痛明顯。有時，腫塊小者經2-3天后血栓吸收，疼痛減輕，可以自愈。腫塊大者則難以吸收，如滲血廣泛，面板緊張，可以潰爛，血栓排出。偶爾亦有感染化膿者。
3.2.4 炎性外痔
肛門部皮贅紅腫隆起，癢熱灼痛，排便時加重。檢查時可見肛門部皮贅或皺壁紅腫充血，甚至鮮紅髮亮，面板紋理變淺或消失，觸痛較甚，有時伴有少量分泌物。
3.3 混合痔的臨床表現
混合痔兼有內痔和外痔的症狀和體徵。檢查時除了有內痔及外礙相應的症狀和體徵外還可見齒線溝消失。
4 診斷與鑑別診斷
痔的診斷並不困難，根據病史、症狀、體徵即可作出明確論斷。有時甚至僅根據症狀一項即可作出明確診斷。對於無症狀的患者往往只能根據體徵作出診斷。
4.1 肛裂
肛裂時可有便血及皮贅外痔，易與內痔及皮贅性外痔相混。其鑑別要點是，肛裂的皮贅外痔及便血伴有肛門疼痛，且疼痛多呈週期性、檢查時在肛門前、後正中等部位查見肛管全層面板有縱形裂口或潰瘍形成、肛管括約較緊、肛乳頭肥大等變化。
4.2 直腸脫垂
直腸脫垂有脫出症狀需與內痔脫出相別。直腸脫垂多見於兒童。脫出的直腸粘膜或直腸呈圓柱狀，不能分顆，有環形溝，表面光滑柔軟，為正常粘膜色，有時表面有少量粘液，很少有出血，可回納肛內。
4.3 肛管直腸癌
肛管癌及低位直腸癌因有便血及齒線上或下腫塊隆起，常易被誤診為內痔。但肛管直腸癌時的便血多為暗紅色或果醬色，腫塊質硬，表面不光滑，常呈菜花狀，表面常有潰瘍，且多與周圍組織粘連，而推之不能移動。
4.4 肛乳頭肥大
較大的肛乳頭肥大（肛乳頭纖維瘤）雖肛內也有腫物隆起，或有脫出，擦破時也可見有便血，但其位於齒線部，呈乳頭狀或三角形，上覆上皮，色灰白或黃白，質稍硬，有觸痛，無出血，可回納。
4.5 低位直腸息肉
息肉的特點是多見於兒童，息肉體隆起於直腸粘膜面，附著在腸壁上。單發息肉多帶細長的蒂或呈乳頭狀，紫紅色，易出血，質較軟，指診可及；多發息肉則個體較小，呈顆粒狀突起於直腸粘膜，易出血，散在分佈。
4.6 克隆氏病性皮贅外痔
克隆氏病時的皮贅外痔多為水腫和糜爛的面板皺褶，比一般皮贅大，厚而硬，並有特徵性的藍色。活體組織檢查時可見有典型的肉芽腫。
5 治療
5.1 治療痔的一般原則
5.1.1
治療重點應放在消除症狀上，而不是痔核本身。痔患者只要沒能明顯的症狀及體徵可以不必進行治療，有症狀者，治療後只要症狀與體徵消失即達到治療目的。
5.1.2
治療時應首先應採用內服及外用藥療法及其它非手術療法，如無效再考慮採用手術療法等。在處理實際病例時，應根據不同的情況選擇不同的治療法，應嚴格掌握不同療法的適應症選擇，以儘可能地獲得較好的療效。
5.1.3
對第1、2期內可採用保守治療，對第3期內痔用套扎療法或手術療法：對靜脈曲張性外痔和皮贊外若無症狀不必治療；炎性外痔在急性炎症期不能手術，可採用消炎止痛治療，血栓性外較大或破潰時才要作手術摘除。炎性外痔和血栓性外痔其炎症消退或血栓吸收後即為結締組織性外，處理同結締組織性外。
此外還要在區域性治療的同時查消與及時治療與痔的發生發展有關的全身性疾病，以消除痔的病因，同時也要及時治療貧血等繼發病變。
5.2 一般內服藥治療
5.2.1 抗生素類：
用於內、外痔腫脹疼痛時或痔術後預防和治療感染時。氟哌酸、滅滴靈等藥物內服。
5.2.2 止血藥類:
用於痔核出血與痔術後止血。或有手術禁忌症不宜手術者。
5.2.3 中成藥:
常用內服的中藥或中成藥，一般具有清熱涼血、祛風潤燥、清熱利溼之功效，如槐角丸、化痔丸、痔寧片、防風通聖丸、麻仁丸等。
5.3 外治
本法適用於各種內痔及內痔嵌頓腫痛、出血等病症，具體有燻洗坐浴法、外敷法、寨藥法、枯痔法。
5.3.1 燻洗坐浴法:
以藥物加水煮沸，先後洗或用藥液作熱或坐浴。具有消腫、止痛、活血收斂作用，適用於外痔、內痔嵌頓腫痛。
5.3.2 敷藥:
中藥外敷劑主要用於炎性外痔及血栓性外痔、及各類痔手術後，還可用於內痔出血及內外痔手術創面的止血。
某些西藥也可用於外敷及外摻。依其作用可分為四類：①抗生素類：如紅素軟、四環素軟、磺胺軟青、鏈黴素粉等，可用幹炎性外痔、血栓性外痔及各種痔治療術後。②酶製劑類：如糜蛋白酶、菠蘿蛋白酶等。可用於分解壞死組織，促進創口癒合。③止血藥類：如十號止血粉等，可用於創面止血。④止痛劑類：如複方魚黃軟膏、複方鞣痠軟膏、苯唑卡因雷佛奴爾軟音等。可用於止痛、收斂、消腫等。
5.3.3 栓劑:
將藥物製成栓劑，塞入肛內，具有清熱消腫、止血、止痛之功效。栓劑由起治療作用的藥物，及不起治療作用僅起賦形作用的基質這兩部分組成。藥物可用中藥、也可用西藥。中藥常選用只有清熱解毒、清熱利溼、行氣活血、消腫止痛、收斂止血等作用的藥物。西藥常用消炎、止痛、抗菌、止血的藥物。因而根據栓劑用藥的不同而分別具有不同的治療作用，一般的劑常具有消炎、止痛、止血等作用。
目前臨床上常用的痔瘡栓有：洗必太痔瘡栓、化痔栓、痔瘡寧、消炎止痛栓、紅黴素栓等。很多醫院還自行研製並使用了一些痔瘡栓，如：熊膽消痔栓、香痔瘡栓、消痔錠、痔瘡栓等。
栓劑適用於各期內痔，但對妊娠期婦女及哺乳期女則應慎用或禁用。製作栓劑時，先將藥物（中西藥均可）加在已經溶化的基質中攪拌均勻栓劑的使用方法：便後洗淨肛門後，或在術後換藥時，先在栓劑頭端塗上少許甘油或油等，然後用手指或栓劑助推器放進肛內。
5.3.4 枯痔散與枯痔釘
(1)枯痔散療法
枯痔散療法首見於宋《魏氏家藏方）。是祖國醫學治療核的傳統療法之一。枯痔散的主要成分是砒和白礬，佐以雄黃、硃砂、硫黃、黃丹、乳香、冰片、烏梅肉等。枯痔散療法的作用機理一般認為，枯痔散中含有的砒等藥物，可使所敷痔組織充血脹大，痔組織內血管變性壞死，血流緩慢而栓塞，痔核缺血壞死、乾枯萎縮而脫落。
但枯痔散療法也存在著致命的弱點，即：①砒中毒的可能；②上藥期間病人疼痛較甚，肛門部墜脹反應等較重；③須每日上藥，且每次上藥時間較長；④上藥不當易損傷周圍正常組織或痔核壞死脫落不完全。由於以上缺點故目前枯痔散療法已趨於為其它療法所代替
(2)枯待釘療法
枯痔釘療法，又稱插藥療法，始見於《太平聖惠方），以後直至本世紀70年代本法也一直是祖國醫學治療痔核的主要方法之一。枯痔釘分有砒枯痔釘和無砒枯得釘兩種，有砒枯痔釘的主要成分也是砒和白礬。無砒枯痔釘的主要成分為黃柏及白芨粉，此外尚有雄黃、硃砂、乳香等，也有以紅升丹為枯痔釘者。
枯痔釘療法的作用機理：陳永健、鄧正明等都認為，枯痔釘治療內痔的主要機制是“釘”本身作為“異物“插入肛管粘膜下層的痔靜脈叢及其間質中，引起一系列的異物刺激炎症反應，導致血栓形成，血管閉塞，間質纖維組織收縮，從而使痔核皺縮而達到治癒的目的。第二，“釘”作為“異物”一部分存留於創道之中，一部分尚在粘膜之外，形成疏鬆的填塞物而起引流和止血作用。這不但可以防止膿瘍的形成，同時也便於“釘”本身從創道中逐漸崩解排出。第三枯痔釘療法的作用機制中尚有藥物本身的作用。隨著“釘”的崩解，“釘”內的藥物也逐漸發生作用。
此外，使用含砒枯痔釘尚有引起砒中毒的可能，枯痔法所用的藥物大多含有砒劑，故在使用時劑量稍有不當，副作用很大易致砒中毒，甚者可造成死亡，目前很少使用。
5.4 注射療法
5.4.1 目的:
注射療法所用的注射劑分為硬化縮劑和壞死枯脫劑兩種。前者可引起組織的化學炎性反應，使曲張的靜脈叢因炎症和纖維組織增生而逐漸閉塞，達到痔核硬化萎縮的目的。後者使得核組織壞死脫落，經過創面修復而癒合。
5.4.2適應證:
各期內痔和混合痔的內痔部分
5.4.3 禁忌證:
外痔。其餘同結紮療法。
5.4.4常用藥物:
硬化萎縮劑有510%石碳酸甘油、消痔靈，4%明礬液；壞死枯脫劑有枯痔液，新六號枯痔注射液。
5.5 手術法
5.5.1 內痔結紮療法
本法用絲線結紮或縫扎內痔核根部，以阻斷痔核氣血流通，使其壞死脫落。適用於二、三期內痔，纖維型內痔及混合痔。
禁忌症：肛門周圍急性膿腫或溼瘡者；內痔伴有腹瀉者，因腹腔腫瘤而引起的內痔；內痔伴有嚴重肺結核、高血壓、心臟、肝臟、腎臟疾患和血小板減少症，或血友病患者及孕婦等。
5.5.2 血栓外痔剝離術:
適用於血栓性外痔較大，經消炎治療後血塊仍不能吸收、消散的患者。
5.5.3外痔剝離、內痔結紮術。
用於混合痔的治療。
5.6 膠圈套扎
本法用特製套扎器將膠圈套於痔核基底部，透過膠圈的彈性阻斷痔核的血運，使痔核缺血壞死、脫落，建立逐漸癒合。適用於內痔一、二期，纖維化尚不明顯。本法簡便，便於在基層推廣，一般用於門診治療。缺點是少數患者仍有疼痛、墜脹，大出血的發生率也相對較高，故治療後需加強觀察。
5.7 鐳射療法
痔瘡治療中應用的鐳射療法主要分二類：一類是使用低功率鐳射的溫熱理療作用，用於炎性外的治療；二是使用高功率鐳射的“光刀”作用切割組織，用於痔手術中。鐳射用於痔手術中具有術中出血少，止血較好的優點，但術後創面癒合相對較慢。
5.8 痔瘡治療機治療
本療法實質上是一種電凝固療法。方法是用雙極電極針抵壓內痔核粘膜後通電，使細胞電解，組織變性，粘膜下管栓塞，痔核萎縮而達治療目的。據臨床應用，該法對內痔一期與二期內痔纖維化較輕者療效較好。具有操作簡便、安全的優點。
5.9 紅外線凝固療法
一般都用於較小痔核的治療，透過紅外線照射痔核組織1-1。5秒，使痔核粘膜面達到100℃左右的高溫，痔核血管及組織凝固壞死，透過修復達到治療目的。其療效大致與膠圈套扎療法相同。
6 預防
6。1 飲食要有節制，少食辛辣及油煎炸食品。
6。2 保持大便通暢，養成每日晨起或早飯後大便的習慣。若有便秘者，應針對病因進行治療。蹲廁所時間不宜超過3分鐘。
6。3 注意肛門部衛生，使肛門部經常保持清潔，內褲應常換洗。
6。4 積極治療肛門周圍急慢性炎症、溼疹。
6。5 經常做提肛運動，改善肛門直腸部血液迴圈。