作者：餘擎 主任醫師 教授

在牙科急症中，牙齒疼痛和口腔頜面部腫脹是牙髓急症的主要原因，據統計，急性牙痛佔同期急診總數的56。67%，頜面部炎症、外傷等急診患者佔42。99%，其它病例佔0。34%，現將引起牙科急症的常見疾病歸納如下：

一、牙源性疼痛

“牙疼不是病，疼起來要人命”，民間的這一說法可以較為形象地說明了牙疼的劇烈程度以及處理方面的消極態度。實際的理解應該是牙疼雖然不是那種威脅生命的“大病”，但疼痛劇烈，可以達到痛不欲生的程度。因此如何鑑別各類原因引起的牙疼，如何能夠快速有效地解除患者的症狀等就尤為顯得重要。

（一）急性牙髓炎

急性牙髓炎作為不可復性牙髓炎的一種病變形式，是引起牙科急性炎症的常見病因，其臨床特點是發病急，疼痛劇烈。臨床上絕大多數屬於慢性牙髓炎急性發作的表現，以齲源性損害較為顯著。無慢性過程的急性牙髓炎多出現在牙髓受到急性的物理損傷、化學刺激以及感染等情況下。

臨床表現：

急性牙髓炎的主要症狀是劇烈疼痛，其疼痛的性質及臨床表現具有特異性：

1.自發性和陣發性的劇烈跳痛

患者在無外界刺激因素的情況下，可突然發生劇烈的自發性尖銳疼痛，疼痛呈陣發性發作或陣發性加重狀態，可分作持續過程和緩解過程。在炎症的早期，疼痛持續時間較短，緩解時間相對較長，到炎症晚期，則疼痛的持續時間延長，可持續數小時甚至一整天，疼痛間歇期甚至消失。如果感染牙髓出現化膿症狀，患者可有搏動性跳痛主訴。

2.不能準確定位

患者在疼痛發作時，往往不能準確的指出患牙所在的準確位置，這是由牙髓的神經分佈特點所造成的。牙髓感覺神經末梢為遊離的神經末梢，僅有疼痛感受器，而無本體感受器，由於這些特點的存在，使急性牙髓炎患者很難向醫生指出其患牙所在。

3.放散痛和牽涉痛

急性牙髓炎患者就診時往往不能準確的指出疼痛患牙所在，但常常出現耳、顳前部或耳後、耳下及下頜部疼痛的症狀，這主要是由於牙髓神經分佈的複雜性所造成的，疼痛常常會沿三叉神經第二支或第三支分佈區域放射至患牙同側的上、下頜牙或頭、顳、面部。具體表現為上頜牙痛放散至耳、顳前部疼痛，下頜牙痛放散至耳後、耳下及下頜部疼痛，但這種放散痛絕不會發生到患牙的對側區域。

4.熱刺激敏感，冷刺激可以緩解

在臨床上常可見到患者含漱冷水進行暫時止痛的現象，在患牙的疼痛發作期，溫度刺激可加劇患者的疼痛，冷熱刺激均可激發患牙的劇烈疼痛，但若牙髓已有化膿或部分壞死，患牙可表現為“熱痛冷緩解”現象。因為冷空氣或涼水可使牙髓病變產物中所產生的氣體體積收縮，可減小髓腔壓力而使疼痛緩解。

5.體位變化可加劇疼痛

大多數患者疼痛往往在夜間發作，或夜間疼痛較白天劇烈，這主要是由於體位變化引起的疼痛加劇，病人平臥時，因牙髓腔內壓力增高而使疼痛加重，患者常因牙痛難以入眠，或從睡眠中痛醒。

6.有服用止痛藥史，但效果不一

急性牙髓炎患者在就診前，往往都存在服用“芬必得、英太青”等止痛藥物的病史，但由於個體差異及病變程度的不同，患者個人取得的效果也不盡相同。

臨床檢查

1.可見牙體缺損或牙周深盲袋

急性牙髓炎在臨床上多常見於慢性牙髓炎急性發作，當患者出現典型的急性症狀時，慢性炎症其實常已存在了相當長的時間，通常患牙可查及極近髓腔的深齲或牙體硬組織疾患，也可見牙冠有充填體存在，或可查到患牙有深牙周袋。

2.電活力無反應或高度敏感

在臨床上對患牙進行牙髓電活力測驗時，患牙的牙髓若處於早期炎症階段，其反應可為敏感；若處於晚期炎症，則表現為遲鈍或無反應。

3.部分患牙可有叩痛

當牙髓的炎症處於早期階段時，患牙對叩診無明顯不適，但處於晚期炎症的患牙，因牙髓炎症的外圍區已波及根尖的牙周膜，可出現垂直方向的輕度叩痛。

4.確定牙位可用熱刺激實驗

溫度測驗時，患牙的反應及其敏感或表現為激發痛，尤其對於熱刺激相當敏感，可用以確定患牙的牙位。

診斷要點

1。典型的急性牙髓炎疼痛症狀

2。患牙肯定可被查到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。

3。牙髓活力測驗，尤其是熱刺激測驗結果及叩診反應可用以幫助定位患牙。

急診處理

1.局麻下開髓引流，減壓止痛

因為急性牙髓炎所致疼痛主要由於髓腔內壓力過高壓迫神經所致，所以應及時開髓引流以減輕髓腔（愛口腔）壓力，緩解患牙疼痛，為進一步緩解患者痛苦，通常在局麻下施行無痛技術，常用麻醉劑為2％普魯卡因或2％利多卡因，麻醉方法可視牙位和麻醉效果而定。

2.丁香油棉球開放或封入皮質類固醇類藥物

如果由於時間和條件所限無法進行徹底的治療，可以丁香油棉球開放或封入皮質類固醇類藥物，丁香油具有良好的止痛安撫作用，皮質類固醇類藥物具有良好的止血消炎止痛作用。

3.時間和條件允許時可在局麻下去除牙髓，常規根管治療

徹底治療急性牙髓炎的方法是去除感染源，進行有效的根管治療，杜絕再感染，在時間和條件允許的條件下，可將存在於牙髓腔內已發生不可復性損害的牙髓組織和病源刺激物全部清除，消除感染並使根管清潔成形，進行根管充填。

4.消除咬合創傷

對於患牙，應調頜磨改使其降低咬合、減輕功能，得以休息，透過磨改，牙髓症狀有可能消除。

5.必要時口服止痛藥或區域性注射長效麻醉劑

一般可採用口服或注射的途徑給予抗生素類藥物或止痛藥物，也可以區域性注射長效麻醉劑進行止痛。

（二）急性根尖周炎

急性根尖周炎是從根尖部牙周膜出現漿液性炎症到根尖周組織形成化膿性炎症的一系列反應過程，是一個病變程度由輕到重、病變範圍由小到大的連續過程。在病程發展到高峰時，已是牙槽骨的侷限性骨髓炎，嚴重時還可導致頜骨骨髓炎。

臨床表現

1.長時間的鈍痛，咬合痛

病變初期，患牙只有輕微鈍痛，有時患牙可訴有咬緊患牙而稍感舒服的症狀，當根尖周組織病變未得到及時控制時，根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高，出現自發性、持續性的鈍痛，咬合時不僅不能緩解症狀，反而因咬合壓力增加了根尖部組織的負擔，刺激了神經，引起更為劇烈的疼痛。由於疼痛是因牙周膜神經受到炎症刺激而引起的，所以患者能夠指明患牙，疼痛範圍侷限於患牙根部，不引起放散。

2．患牙可有伸長感

由於根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高，患者可感到患牙有明顯的伸長感，感到患牙與對頜牙早接觸。

3．頰側黏膜腫脹

當患者急性根尖周炎由漿液期向化膿期發展時，由於根尖區牙周血管擴張、漿液滲出、組織水腫，根尖周膜的組織細胞壞死溶解液化，形成膿液。由於患牙頰側組織結構較薄弱，膿液可突破骨膜，流注於黏膜下，可見患牙頰側黏膜腫脹。

4.伴有發熱、不適等全身症狀

由於組織胺、血清素等化學物質的釋放，血管通透性增加，炎細胞滲出，患牙根尖水腫、壓痛，所屬淋巴結腫大，在感染的刺激下，全身抵抗力降低，患牙又沒有及時引流，就容易引起發熱、不適等全身症狀。

5.服用止痛藥可部分緩解疼痛

對於急性根尖周炎引起的疼痛，由於是因為根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高，牙周膜神經受到炎症刺激而引起的，所以在沒有及時開髓引流的情況下，服用止痛藥只能部分的緩解疼痛，要徹底緩解疼痛，就必須開髓引流。

臨床檢查

1.患牙多數已變為黑灰色，尤其牙頸

臨床上常可見到患牙呈黑灰色，這是由於患急性根尖周炎的患牙牙髓已經壞死，牙髓組織壞死後紅細胞破裂致使血紅蛋白分解產物進入牙本質小管，致使患牙多數變為黑灰色，尤其牙頸部釉牙骨質交界處結構較薄弱，變色現象更為明顯。

2.根尖部壓痛，患牙觸痛

在臨床對患牙進行叩診和觸診檢查時，患牙可出現根尖部壓痛和患牙的觸痛，這是由於因為根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高的原因。

3.頰側根尖部擴散性或波動性腫脹

當急性根尖周炎沒有進行及時的開放引流時，根尖周組織的漿液性炎症繼續發展，發生化膿性變化，根尖周膜的組織細胞壞死溶解液化，形成膿液。由於患牙頰側組織結構較薄弱，故患牙頰側可出現根尖部擴散性或波動性腫脹。

4.活力測試多數為陰性

由於多數患急性根尖周炎的患牙牙髓已經壞死，故對患牙的活力測試多數為陰性。

5.牙周膜腔增寬，尖周陰影

對患者患牙行X線檢查可發現患牙牙周膜腔增寬，根尖周可出現不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區，呈現尖周陰影。

急診處理

1.重點在建立透過根管系統的引流通道

對於急性根尖周炎，首要的是緩解疼痛，患牙漿液期死髓及化膿期，主要矛盾集中在根尖部滲出物或膿液的聚積與擴散，理想的引流方式是人工開通髓腔引流通道，打通根尖孔，使滲出物及膿液透過根管得以引流，緩解根尖部壓力，解除疼痛。應急處理時應注意：A區域性浸潤麻醉要避開腫脹部位，最好行阻滯麻醉。B正確開髓，透過固定患牙減輕患牙疼痛。C用過氧化氫液和次氯酸鈉交替沖洗，所產生的泡沫可帶走堵塞根管的分泌物。D可在髓室內建一無菌棉球開放髓腔，待急性炎症消退後再作常規治療。一般在開放引流2-3天后複診。

2.頰側已形成膿腫的可切開排膿

急性根尖周炎在骨膜下或黏膜下膿腫期應在區域性麻醉下切開排膿。時機的掌握應該是在急性炎症的第4-5天，區域性有較為明確的波動感。當不易判斷時，可行穿刺檢查，當膿腫位置較深時，可適當擴大切口，放置引流條，每日更換一次，直至基本無膿時撤出。通常髓腔開放可與切開排膿同時進行，切開時機的掌握要視患牙的具體情況所定，不能單純受時間的限制。

3.常規調合以減輕患牙的咬合不適

急性根尖周炎漿液期活髓多由外傷引起，應調合磨改使其減少負擔，得以休息。必要時可行區域性封閉或理療。透過磨改，牙髓及根尖周症狀有可能消除。死髓牙治療也應常規調合磨改，除緩解症狀外，還可以減少縱折的機會。

4.操作過程中應注意固定患牙

在操作過程中，為減輕患牙疼痛及保護患牙，應儘量減少鑽磨震動，並可用手或印模膠固定患牙。

5.安撫治療

對於根管外傷和化學藥物刺激，應取出刺激物，反覆沖洗根管，重行封藥，避免外界汙染或再感染。如系根管充填引起，應檢查根管充填情況。超出根尖孔者，可去除根充料，封藥安撫，以後再行充填。

6.口服抗生素3d

在臨床治療中，通常採用口服的途徑給予患者抗生素類藥物以促進根尖部炎症的消退，減輕全身的不適症狀。

7.必要時口服止痛藥

在由於條件限制不能立即對患牙進行開髓引流治療時，可先予以患者口服止痛藥，緩解疼痛。

8.急性期拔牙

無保留價值的急性根尖周炎患牙，應把握時機，立即進行急性炎症期拔牙，經牙槽窩引流，以迅速緩解病人疼痛。為了防止炎症擴散，必須同時採用全身用藥，如已形成骨膜下膿腫，以引流為目的的拔牙就非急需，可待急性症狀消退後再進行，因為這時尖周部的引流已屬次要。

（三）牙髓治療術間痛

隨著根管治療術在急性牙髓炎及急性根尖周炎治療中的廣泛應用，在牙髓治療過程中出現術間痛的情況也日益增多，成為急性牙痛的又一常見型別。

病因

1.去髓術後有殘留牙髓

在對急性牙髓炎或急性根尖周炎以及外傷後患牙實施去髓術治療時，可由於術者操作技術欠佳、根管治療器械欠缺及根管解剖形態複雜多樣等原因導致在對患牙實施去髓術後，根管內仍有殘留活髓存在，導致牙髓治療術間痛的發生。

2.器械超出根尖孔損傷尖周組織

在實施根管治療術過程中，運用手動器械或機用器械進行根管預備時，由於對待預備根管工作長度不清或操作不當時，都有將器械超出根尖孔的可能，往往會導致根尖周組織的損傷，造成治療過程中或治療後的疼痛。

3.將壞死根髓組織推出根尖孔

對於牙髓壞死的患牙進行根管治療時，可由於根管預備方法不當，根管器械在根管內的“活塞”作用，將（愛口腔）壞死物質推出根尖孔，同時，根管解剖形態相對簡單的壞死牙髓組織比較容易拔除，對於解剖形態較複雜及變異的根管，根髓組織的拔除相對較困難，用力過大或操作不當將有可能將壞死根髓組織推出根尖孔，造成患牙根尖周組織炎症，引起術間患牙的疼痛。

4.根充材料超出根尖孔

在根管充填過程中，由於對根管工作長度的判斷失誤或操作不當，可造成根管充填物的超填，當固體類根管充填材料和具有刺激性的糊劑類充填材料超填時，將引起患牙根尖周組織的急性炎症，引起術間疼痛。

5.牙齒治療後遺留明顯的創傷合

在完成牙髓治療後，對於患牙進行暫時性或永久性修復時，由於修復體充填過高造成牙合早接觸，沒有進行及時有效的調合，會形成明顯的創傷合，導致術間疼痛的發生。

臨床表現

1.術間或術後患牙持續性的鈍痛、咬合痛

由於上述原因造成的殘髓炎及根尖周急性炎症，可使患牙在術間或術後出現持續性的鈍痛或咬合痛。

2.部分患者可出現患牙區域性相鄰組織的腫脹

由於器械超出根尖孔損傷尖周組織或將壞死根髓組織推出根尖孔以及根充材料超出根尖孔，都可能引起患牙根尖周的急性炎症，如果根尖周的急性炎症沒有得到有效的治療，部分患者可能患牙區域性相鄰組織的腫脹。

急診處理

對於牙髓治療術間出現的疼痛，要針對發病原因及時有效的採取治療，減輕患者的痛苦。

1.殘留牙髓引起疼痛的處理

首先在局麻下有效的去除殘髓，徹底沖洗消毒根管，可在根管內封入。丁香油紙尖安撫鎮痛，同時可在區域性注射長效麻醉藥止痛。

2.根管預備、封藥後引起疼痛的處理

根管預備、封藥後的疼痛主要是由於器械或超填藥物對患牙根尖周組織的損害形成的急性根尖周炎造成的，應首先徹底沖洗根管並開放引流，對由於炎症增生已形成硬的反應性腫塊的可用熱水漱口以促進腫塊消散，由於治療不及時已形成波動性膿腫的可行切開引流，必要時可口服抗菌素和止痛藥促進炎症減退，緩解疼痛。

3.根充材料超填引起疼痛的處理

對於根充材料輕度超填的患者，由於疼痛症狀不甚明顯，可予以降合，使患牙休息，減少對患牙根尖部的壓力刺激，同時可口服抗菌素和皮質類固醇類藥物，減少炎症反應，緩解疼痛。對於明顯超填的患者，必須去除根充材料，沖洗、開放根管，封藥，對於形成根尖周炎症的患者視病情程度採取相應治療措施，同時予以磨改調合，降低患牙高度，使患牙休息，促進癒合。

（四）急性牙周膿腫

急性牙周膿腫並非獨立的疾病，而是牙周炎發展到晚期，出現深牙周袋後的一個常見的伴髮狀況。它是位於牙周袋壁或深部牙周組織的侷限性化膿性炎症，一般為急性過程。

發病因素

1。深牙周袋內壁的化膿性炎症向深部結締組織擴散，而膿液不得向袋內排出時，即形成袋壁軟組織內的膿腫。

2。迂迴曲折的、涉及多個牙面的深牙周袋，膿性滲出物不能順利引流，特別是累及根分叉區時。

3。潔治或刮治時，動作粗暴，將牙石碎片推入牙周袋深部組織，或損傷牙齦組織。

4。深牙周袋的刮治術不徹底，袋口雖然緊縮，但袋底處的炎症仍然存在，並得不到引流。

5。有牙周炎的患牙遭受創傷，或牙髓治療時根管及髓室底側穿、牙根縱裂等，有時也可引起牙周膿腫。

6。機體抵抗力下降或有嚴重全身疾患，如糖尿病等，易發生牙周膿腫。

臨床表現

1.明顯的脹痛

急性牙周膿腫發病突然，膿腫的早期，炎症浸潤廣泛，使組織張力較大，疼痛較劇烈，，可有脹痛感及搏動性疼痛。

2.咬合痛

因牙周膜水腫而使患牙有“浮起感”，叩痛及咬合痛明顯

3.區域性腫脹

在患牙的唇頰側或舌顎側牙齦形成橢圓形或半球狀的腫脹突起。牙齦發紅、水腫，表面光亮。

臨床檢查

1.區域性牙周組織膿腫

對患者行口腔臨床檢查時，可發現患牙區域性牙周組織腫脹。

2.牙齒鬆動、叩痛

因患牙牙周膜水腫而使患牙有“浮起感”，牙齒鬆動明顯，叩痛。

3.溫度刺激敏感，電活力測試多數患牙有活力

急性牙周膿腫是源於牙周袋內的病原物，其病變範圍首先侷限在牙周部位，故多數患牙牙髓可不受到損害或輕微損害，故患牙冷熱刺激較敏感，電活力測試多數患牙有活力

急診處理

急性牙周膿腫的治療原則是止痛、防止感染擴散以及膿液引流。對於急性牙周膿腫的應急處理，可根據患牙牙髓的病變情況可採取以下三種治療措施。

1.牙髓活力正常

當經溫度測試和電活力測試證明牙髓活力正常時，說明病變範圍侷限在患牙牙周部位，可對患牙牙周袋刮治，沖洗，對膿腫予以切開排膿

2.牙髓受累

當患者除具有急性牙周膿腫的表現，同時出現牙髓和根尖周的病變時，說明牙周膿腫的感染已經逆行引起了牙髓感染，在治療牙周膿舯的同時，應進行去髓處理，當經測試，牙髓已壞死時，需徹底清理根管並行根管開放，進行根管治療。

二、非牙源性疼痛

（一）三叉神經痛

三叉神經痛是指在三叉神經分佈區域內出現陣發性電擊樣劇烈疼痛，歷時數秒至數分鐘，間歇期無症狀，可放射到骨和牙齒。在臨床上，有不少三叉神經痛患者誤認為牙痛而就診，需認真加以鑑別。

臨床表現

1。多發生於中年以上的女性

2。發作時會產生劇烈的“牙痛”

3。疼痛一般侷限於一側

4。疼痛沿神經分佈走行

疼痛特點

三叉神經痛發作時有其自身的疼痛特點，可與牙源性疾病引起的牙痛相鑑別。

1。發作一般有“扳機點”引起。所謂“扳機點”，是指在三叉神經分支區域內某個固定的侷限的小塊面板或黏膜特別敏感，對此點稍加觸碰，立即引起疼痛發作。疼痛先從“扳機點”開始，然後迅速擴散至整個神經分支。“扳機點”可能是一個，但也可能為兩個以上，一般取決於所患分支的數目。

2。疼痛性質為電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛。突發，短暫，突然停止之後有隱約的燒灼感或痛感。發作時病員為了減輕疼痛而作出各種特殊動作。

3。發作多在白天，很少在夜間發作。

4。發作時間短暫，每次一般持續數秒數十秒或1-2分鐘後又驟然停止。

5。疼痛呈週期性發作，每次發作期可持續數週或數月，然後有一段自動的暫時緩解期。

鑑別診斷

1。依據三叉神經痛自身的疼痛的特點

2。一般檢查不出可能引起牙髓炎的牙體疾病，對冷熱刺激不敏感。

3。間隙緩解期無溫度刺激痛和根尖周炎症症狀

4。可採取卡馬西平診斷性治療，卡馬西平是目前治療三叉神經痛的最有效藥物。

（二）心肌痛

臨床上有相當一部分患有心臟疾患的患者常以牙痛為主訴前來就診，故應對患者機體做整體考慮，防止誤診及意外事故的發生。

臨床特點

由於心臟疾患所引起的牙齒疼痛常有以下特點：

1。心源性頜骨疼痛

冠狀血管動脈粥樣斑塊的聚集引起血管痙攣而致心絞痛，往往表現為起病急的胸骨下疼痛，伴有放射到左肩和下壁的牽涉痛，偶爾疼痛牽涉到頸部左下頜角，部分心臟疾患可以出現頜面部牽涉痛

2。部分心肌梗死患者在發病前，在無任何口腔刺激的情況下。可出現突然、嚴重的牙齒疼痛，

3。慢性心絞痛，冠狀動脈疾病可出現牙齒中度疼痛，其往往與情緒或體力活動有關，與口腔刺激無關。

鑑別診斷

1。頜面部牽涉痛常常出現在左側

2。陣發性的胸前壓榨性疼痛感覺，主要位於胸骨後部，可放射至心前區和左上肢尺側，可伴有肩、背、頸部的間接痛

3。疼痛與勞累有關。

4。心電圖和心臟負荷試驗有助於鑑別。

5。未查到病患牙。

6。可出現焦慮、煩躁、呼吸困難、休克等全身不適症狀。

（三）上頜竇炎

臨床上常見到非牙源性慢性上頜竇炎引起的同側上頜後牙痛，也有相當一部分的急性上頜竇炎。患有上頜竇炎時，患側的上頜後牙可出現類似牙髓炎的疼痛症狀。因為上頜後牙根尖區的解剖部位恰與上頜竇底相鄰接，且分佈於該區域牙髓的神經是先經過上頜竇側壁或竇底後再進入根尖孔內的，因此上頜竇內的急性炎症可牽涉到相應上頜後牙的牙髓神經而引發“牙痛”，此時疼痛也可放散至頭面部而易被誤診。

臨床表現

1。受累牙齒呈持續的鈍痛到中度疼痛

2。面部相應面板可出現腫脹

3。表面面板感覺較敏感

4。當躺下或屈身時疼痛可加重

5。疼痛可向頭皮或鼻部擴散

臨床檢查

1。相鄰的牙齒通常牙髓是正常的

由於牙源性的急性上頜竇炎較少見，故當發生上頜竇炎時，其相鄰的牙齒通常牙髓是正常的

2。一般患者牙痛劇烈，但無冷熱刺激痛。

3。患牙有觸痛，叩痛，以上頜第一、第二磨牙較明顯，但檢查牙齒本身並無病變。

4。進食時疼痛

鑑別診斷

增加當牙齒存在根尖周病變時，極有可能造成上頜竇襯裡感染，引發上頜竇炎症，此時認真檢查牙體組織及X線檢查，明確診斷，應同時治療根尖周炎症治療和上頜竇炎治療應同時進行。

（四）急性牙齦乳頭炎

急性齦乳頭炎是指病損侷限於個別牙間乳頭的急性非特異性炎症，是一種較為常見的急性病損，臨床上患者常以牙痛為主訴而前來就診，易與牙髓炎相混淆。

病因

主要是由於牙間乳頭受到機械或化學的刺激，而引發的急性炎症。

1。食物嵌塞

2。牙籤及其他剔牙器具損傷牙齦組織。

3。充填體、不良修復體、活動義齒的刺激。

臨床表現

1。牙間乳頭髮紅腫脹，探觸和吸吮時易出血。

2。有自發性的脹痛和明顯的探觸痛，有時可表現為中等度的冷熱刺激痛。

3。女性患者常因在月經期而疼痛加重。

臨床檢查

1。齦乳頭鮮紅腫脹，探觸痛明顯，易出血。

2。牙齒可有輕度叩痛。

治療

1。去除區域性刺激因素

2。消除急性炎症

3。區域性使用抗菌消炎藥物加過氧化氫液沖洗。

4。徹底去除病因。

（五）智齒冠周炎

智齒冠周炎是指智齒（第三磨牙）萌出不全或阻生時，牙冠周圍軟組織發生的炎症，臨床上以下頜智齒冠周炎多見，由於發病位置在口腔深部，患者不易發現牙周病變，常以牙痛主訴就診。

病因

由於頜骨長度與牙列所需長度的不協調可致牙齒萌出位置不足，導致不同程度的阻生。阻生智齒及智齒萌出過程中，牙冠可部分或全部為齦瓣覆蓋，齦瓣與牙冠之間形成較深的盲袋，食物及細菌極易嵌塞於盲袋內，加之冠部牙齦常因咀嚼食物而損傷，形成潰瘍。當全身抵抗力下降，區域性細菌毒力增強時可引起冠周炎的急性發作，可直接蔓延或由淋巴管擴散，引起鄰近組織器官或筋膜間隙的感染。

臨床表現

1。初期患者自覺患側磨牙後區脹痛不適，咀嚼、吞嚥、開口活動時疼痛加重。

2。區域性可呈自發性跳痛或耳顳神經分佈區放射性痛。

3。可出現不同程度的張口受限，甚至出現“牙關緊閉”。

4。可有畏寒、發熱頭痛等全身症狀。

臨床檢查

1。多數可見智齒萌出不全，可用探針在齦瓣下查出未全萌出的智齒或阻生牙。

2。智齒周圍軟組織及牙齦發紅，伴有不同程度的腫脹，炎性腫脹可波及顎舌弓和咽側壁。

3。齦瓣邊緣糜爛，有明顯觸痛，可從齦袋內壓出膿液。

4。相鄰的第二磨牙可有叩擊痛。

治療

1.區域性沖洗

可用生理鹽水、過氧化氫溶液等反覆沖洗齦袋，清除齦袋內食物碎屑、壞死組織及膿液等，沖洗後可在齦待內放置碘甘油或少量碘酚。

2.切開引流

如齦瓣附近形成膿腫，應及時切開，並置引流條。

3.冠周齦瓣切除術

對於有足夠萌出位置且牙位正常的智齒，可在局麻下切除智齒冠周齦瓣，以消除盲袋。

4.下頜智齒拔除

（六）非典型性牙痛

非典型性牙痛是指發生在牙體和牙周均健康的牙齒上的難以解釋的持續性疼痛現象。其發病機制可能與心理性、血管性、感覺神經受損等因素有關

臨床表現

1。無確定的特徵或症狀

2。疼痛主要表現在牙齒和牙周組織

3。疼痛部位可以遷移

4。多數患者服用止痛藥無效

5。身體疲勞、虛弱時疼痛加劇

疼痛特點

1。組織深部呈持續的隱痛、燒灼感

2。不能定位具體疼痛牙位

3。無明顯觸發疼痛的扳機點

臨床檢查

臨床檢查時可見口腔狀況良好，受累牙齒無明顯牙體損害，牙髓正常。

主要鑑別點

1。中度持續性痛，也可燒灼樣痛或跳痛，不影響睡眠

2。臨床和X線檢查牙體牙周均無異常

3。常發生於40—50歲女性，病程可持續多年

4。發病機制可能與心理性因素有關，患者常伴有心理功能改變，表現為抑鬱症。

（七）幻覺性牙痛

患者出現幻覺性牙痛往往原因不明，多發生在去髓術、根尖切除術或拔牙術後，在牙髓治療後的發病率約3％，成人男女均可發生，經臨床觀察與心理因素無關。

臨床表現

1。持續性深部組織的鈍痛。

2。偶有自發性銳痛。

3。慢性病例常不能確定疼痛牙位。

4。臨床檢查和X線片均呈陰性。

5。常被誤診，早期的不當治療會使病情複雜化。

（八）帶狀皰疹

帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒所引起的面板粘膜病，以出現單側帶狀群集分佈的水皰和神經痛為特徵。12歲以後發病，隨年齡增長而發病率遞增，其前期症狀為低熱、乏力食慾減退等，發疹部位疼痛、燒灼感。在口腔的損害表現為三叉神經帶狀皰疹，前驅期可出現牙痛，故臨床上易將其誤診為牙髓炎。

由帶狀皰疹引起牙齒疼痛的臨床表現為：

1。可以表現出牙髓炎的前兆症狀。

部分帶狀皰疹患者發病前可突感患牙疼痛，呈陣發性，自發性夜間疼，並可伴有左面頰部腫脹燒灼痛，易被誤疹為急性牙髓炎。

2。牙痛侷限於單側。

3。可定位於一個或多個牙上。

4。疼痛呈銳痛，跳痛，有間隙期。

臨床檢查

1。牙齒完整，無齲，無新近創傷史

2．面頰、下頜部可出現面板腫脹，觸疼並散在有片狀紅斑和密整合簇大小不等的呈條索帶狀淡黃色透明皰疹。

鑑別診斷

帶狀皰疹疼痛雖與牙髓炎疼痛相似卻無熱刺激疼，這是與牙髓炎的唯一區別，因此臨床醫師要仔細詢問病史，認真檢查，以免誤診延誤治療。同時研究表明，重度牙髓症狀可以引起不良的牙髓反應，甚至出現壞死，早期進行牙髓治療可以緩解嚴重的牙髓疼痛。

（九）腫瘤性疾病引起的牙痛

口腔頜面部腫瘤可由於其自身的發病特點及發病部位而出現相應的牙齒疼痛症狀。

腫瘤性疾病引起的牙齒疼痛一般出現在腫瘤性疾病的發病早期，一部分由於癌細胞向牙槽突及頜骨浸潤，使骨質破壞，引起牙鬆動和疼痛，另一部分可由於腫物壓迫神經，導致神經分佈的牙區致痛。上頜竇癌的患者早期即可有上頜磨牙的廣泛性、持續性、放散性鈍痛，有時夜間痛較明顯，晚期出現牙齒的鬆動和伸長，可因腫脹壓迫眶下神經，出現患側面頰、上唇和上頜牙麻木感。

腫瘤性疾病引起的牙齒疼痛在臨床上可有以下的臨床表現：

1。可以出現和牙痛非常相似的症狀，但檢查無牙體組織的損害。

2。疼痛可以隨時間逐步加重。

3。疼痛無明顯特徵，不具有特異性。

4。可以形成感覺異常

腫瘤性疾病引起的牙齒疼痛具有其自身的特點，但某些疾病有些發病部位隱蔽，常不易發現，故必要時應尋求口腔外科醫生或內科醫生協助診斷。

（十）虛構痛

所謂虛構痛即在事實上不存在的疼痛，是由患者為了某種目的而詳盡描述或創造不存在的或自己編造的疼痛。

在臨床上主要有以下三種情況：

1。無正常意識的精神病患者。

精神病患者可以準確的描述口面疼痛史，但是不能被檢查和測試所證實，但對患者自身意識來說，疼痛確實存在，因此患者會堅持要求治療。

2。為達到自身目的的正常人。

某些為了尋求病假條或吸毒者常用專業書籍上對疼痛描述的術語詳細描述他（她）的疼痛，在檢查時，醫生有時會發現疼痛可能的原因，但這種情況是自我誘匯出的或是“牙醫源性的”。此類患者會編造多種理由，旨在獲得醫生的假條或強力止痛藥物。

對於此類患者就要求醫生具有敏銳的洞察力，防止出現不必要的醫療事故。

（十一）蝶顎神經痛

蝶顎神經痛是一種不明原因的急性陣發性痛，呈進行性加重。病理學上認為是周圍性血管舒張的結果，典型的疼痛部位在單側上頜，鼻竇和眶後區，常被誤認為上頜後牙的急性牙髓炎或根尖周膿腫。

主要鑑別點：

1。特有的面部表現—面容紅潤，常長雀斑。

2。對疼痛的描述為象一個火鉗插入到上頜骨和眼後，伴鼻塞，畏光和流淚

3。疼痛症狀幾乎在每天傍晚同一時間發作一次，持續30—45分鐘。

4。未能查出患牙，冷熱刺激不激發疼痛。

5。疼痛發作時，給氧能緩解疼痛，翼顎管阻滯麻醉可止痛。

（十二）涎石症

涎石症是當結石發展到一定大小，唾液導管被阻塞，則出現疼痛症狀。涎石症多發生於頜下腺導管，疼痛可牽涉到下頜骨，由此引起的疼痛很像下頜後牙的牙髓痛。導管阻塞導致的頜下區腫脹，常被誤診為是下頜後牙牙髓炎症或根尖周炎症而導致的淋巴結炎。

主要鑑別點：

1。進食時唾液分泌增多疼痛加重。

2。未能查及引起牙髓炎的牙體疾病，而發現頜下導管口充血，腫脹，擠壓頜下腺時，無唾液從導管流出。

3。酸脹性痛，並有強烈的牽脹感。

4。X線咬合片發現軟組織有鈣化影像，即可確診。

（十三）急性中耳炎

急性中耳炎常見於兒童，由鏈球菌引起的化膿性感染。中耳擴散致頜骨疼痛，疼痛從耳部放射到上下頜的後牙。

主要鑑別點：

1。急性痛，病人有嚴重的頭痛，常伴跳痛。

2。重力因素起協同作用，病人低頭時疼痛加重。

3。耳鏡檢查膜可確診，鼓膜常發生紅腫凸出，用青黴素等抗生素有效。

三、口腔頜面部腫脹

口腔頜面部腫脹主要由於口腔頜面部急性感染所致頜面部蜂窩組織炎引起，口腔頜面部位於消化道與呼吸道的起端，由於口腔、鼻腔、鼻竇的腔隙，牙、牙齦、扁桃體的特殊解剖結構和這些部位的溫度、溼度均適宜於細菌的寄居、滋生與繁殖，當全身抵抗力下降時，均可導致正常微生物生態失調的內源性或外源性感染的發生。同時顏面及頜骨周圍存在較多相互連通的潛在性間隙及豐富的淋巴結，為感染的擴散提供了通道。

口腔頜面部感染的途徑：

1。牙源性牙源性途徑是口腔頜面部感染的主要來源。

2。腺源性

3。損傷性

4。血源性

5。醫源性

臨床表現

1。區域性症狀化膿性炎症的急性期，區域性表現為紅、腫、熱、痛和功能障礙、引流區淋巴結腫痛等典型症狀，但其程度因發生的部位、深淺、範圍大小和病程早晚而有差異。感染的慢性期，由於病變組織有大量的單核細胞浸潤，正常組織破壞後被增生的纖維組織代替，區域性可形成較硬的炎性浸潤塊，並出現不同程度的功能障礙。

2。全身症狀全身症狀因細菌的毒力及機體的抵抗力不同而有差異；其表現也有輕重之分。病情較重而時間長者，由於代謝紊亂、敗血症、膿血癥引起多器官功能衰竭，引起死亡。

治療

1。區域性治療注意保持區域性清潔，減少區域性活動度，避免不良刺激，防止感染擴散。急性期可外敷中草藥或口服抗生素。

2。手術治療

a。膿腫切開引流術當炎性病灶已化膿並形成膿腫，或膿腫已自潰而引流不暢時，都應進行切開引流或擴大引流術。區域性炎症明顯，病情發展迅速，如腐敗壞死性蜂窩織炎，或全身有明顯中毒症狀者，也可早期切開。

b。清除病灶口腔頜面部由牙源性感染引起的炎症好轉後，去除病灶牙是一個重要問題，千萬不能忽略。

3。全身治療口腔頜面部感染併發全身中毒症狀如發熱、寒戰、白細胞計數明顯增高或出現中毒顆粒時，都應在區域性處理的同時，全身給予支援治療，維持水電解質平衡，以減輕中毒症狀，並及時有針對性的給予抗菌藥物。

四、牙外傷

（一）牙震盪

牙震盪是牙周膜的輕度損傷，通常不伴牙體組織的缺損。

病因

由於較輕外力，如在進食時驟然咀嚼硬物所致。

臨床表現

1。患牙有伸長不適感，輕微鬆動和叩痛，齦緣可有少量出血。

2。牙髓活力測試反應不一，通常受傷後無反應，而在數週或數月後開始恢復。

治療

1。1-2周內應使患牙休息。

2。可降低咬合以減輕患牙的負擔

3。固定鬆動患牙。

4。傷後1、3、6、12個月定期複查。

（二）牙脫位

牙受外力作用而脫離牙槽窩者稱為牙脫位。根據脫位程度不同可分為不全脫位和全脫位。

病因

碰撞是引起牙脫位的最常見原因。

臨床表現

1。根據外力方向，可有脫出、嵌入和唇舌向移位等情況。

2。患牙有疼痛、鬆動、移位及咬合障礙等症狀。

3。X線片示牙根尖與牙槽窩的間隙明顯增寬。

4。牙脫位後可出現牙髓壞死、牙髓腔變窄或消失、牙根外吸收等併發症。

治療

1。部分脫位牙可在局麻下復位，再結紮固定4周。術後3、

6、12個月進行復查。

2。嵌入性牙脫位在復位後兩週做根管治療術。對年輕恆牙，不可強行拉出復位，可待其自然萌出。

3。對於完全脫位牙，應儘量在半小時內進行再植，對於脫位超過兩小時再就診者，要在體外完成根管治療術後再植入。

（三）牙折

病因

外力直接撞擊是牙折的常見原因。

臨床表現

1。冠折前牙可分為橫折和斜折，後牙可分為斜折和縱折。

2。根折根折可分為頸1/3、根中1/3和根尖1/3折。

3。冠根聯合折以斜行折多見，牙髓常暴露。

治療

1。冠折牙本質未暴露的冠折可將銳緣磨光。牙本質暴露者，視患牙敏感程度採取相應的治療保護措施，對於牙髓已暴露的患牙，視患牙情況和牙髓情況採取牙髓摘除術或活髓切斷術。

2。根折根折的治療首先應是促進其自然癒合，即使牙似乎很穩固，也應儘早用夾板固定。以防活動。

3。冠根聯合折凡可作根管治療，又具備樁核冠修復適應症的後牙冠根折，均應儘可能保留。

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