隨著人口的老齡化、人們生活方式及習慣的改變，血栓栓塞性疾病越來越成為全球性的重大健康問題，成為導致全球人口死亡的第一位原因。

(1)靜脈血栓栓塞性疾病：即靜脈血栓栓塞症，包括肺血栓栓塞症(PTE)和深靜脈血栓形成(DVT)；

(2)動脈血栓栓塞性疾病：包括急性冠狀動脈綜合徵、心房顫動(簡稱房顫)、動脈缺血發作、腦卒中等。

華法林的有效性和安全性同其抗凝效應密切相關，而劑量——效應關係在不同個體有很大差異，因此必須密切監測防止過量或劑量不足。

凝血酶原時間（PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在華法林治療最初幾天內，即主要反映半衰期為6h的凝血因子VII的減少。隨後，PT主要反映凝血因子X和因子II的減少。華法林抗凝強度的評價採用國際標準化比值（INR），INR是不同實驗室測定的PT經過實驗室敏感指數（Local ISI）校正後計算得到的。因此，不同實驗室測定的INR具有可比性。

抗凝強度

華法林最佳的抗凝強度為INR 2。0-3。0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。不建議低強度INR

初始劑量

隨華法林劑量不同口服2-7d後出現抗凝作用。美國胸科醫師學會抗栓治療與血栓預防指南第9版（ACCP9）建議，對於較為健康的門診患者，華法林初始劑量10mg，2d後根據INR調整劑量，主要來源於VTE的治療研究。與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國人的平均華法林劑量低於西方人。中國人房顫的抗栓研究中華法林的維持劑量大約為3mg。

為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負荷劑量。治療不緊急（如慢性房顫）而在門診用藥時，由於院外監測不方便，為保證安全性，也不建議給負荷劑量。

建議中國人的初始劑量為1-3mg（國內華法林主要的劑型為2。5mg和3mg），可在2-4周達到目標範圍。

某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量可適當降低。

如果需要快速抗凝，如靜脈血栓栓塞症急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，並調整劑量，當INR達到目標範圍並持續2d以上時，停用普通肝素或低分子肝素。

劑量調整

治療過程中劑量調整應謹慎，頻繁調整劑量會使INR波動。

如果INR連續測得結果位於目標範圍之外再開始調整劑量，一次升高或降低可以不急於改變劑量而應尋找原因。

華法林劑量調整幅度較小時，可以採用計算每週劑量，比調整每日劑量更為精確。

INR如超過目標範圍，可升高或降低原劑量的5％-20％，調整劑量後注意加強監測。

如INR一直穩定，偶爾波動且幅度不超過INR目標範圍上下0。5，可不必調整劑量，酌情複查INR（可數天或1-2周）。

監測頻率

治療監測的頻率應該根據患者的出血風險和醫療條件。

住院患者口服華法林2-3d後開始每日或隔日監測INR，直到INR達到治療目標並維持至少2d。此後，根據INR結果的穩定性數天至1周監測1次，根據情況可延長，出院後可每4周監測1次。

門診患者劑量穩定前應數天至每週監測1次，當INR穩定後，可以每4周監測1次。如果需調整劑量，應重複前面所述的監測頻率直到INR再次穩定。

由於老年患者華法林清除減少，合併其他疾病或合併用藥較多，應加強監測。長期服用華法林患者INR的監測頻率受患者依從性、合併疾病、合併用藥藥物、飲食調整等因素影響。服用華法林INR穩定的患者最長可以3個月監測1次INR。

INR異常和（或）出血時的處理

INR

升高超過治療範圍，根據升高程度及患者出血危險採取不同的方法。服用華法林出現輕微出血而INR在目標範圍內時，不必立即停藥或減量，應尋找原因並加強監測。患者若出現與華法林相關的嚴重出血，首先應該立即停藥，輸凝血酶原複合物迅速逆轉抗凝，還需要靜脈注射維生素K1 5-10mg。

INR異常升高或出血時的處理

當患者發生出血併發症，但同時又需要抗凝治療來預防栓塞（如機械性心臟瓣膜或有房顫及其他危險因素的患者）時，長期治療非常困難。可以考慮以下兩種方法：（1）找出並治療出血的原因；（2）是否可以降低抗凝強度。如果能夠找到可逆性的出血原因，可採取多種方法來治療導致出血的病因（如積極的抗潰瘍治療），或者在合適的患者改用抗血小板藥物。

參考文獻

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［2］ 中華醫學會心血管病學分會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會，華法林抗凝治療的中國專家共識， 中華內科雜誌，2013，52（1）：76-82

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［4］岑菡婧，李曉君，郭芷君，何豔玲。兒童華法林用藥指徵與指南推薦的對比分析［J］。兒科藥學雜誌，2020，26（10）：36-40。

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