二葉式主動脈瓣（BAV）狹窄是最常見的先天性心臟病之一，即使在年輕患者中，也有較高的發展成嚴重主動脈瓣狹窄的風險。BAV由於解剖結構特殊，具有瓣葉鈣化嚴重且不均勻、瓣葉大小不對稱、合併升主動脈疾病等問題，手術過程中容易導致瓣膜置入後移位、瓣周漏、冠狀動脈堵塞、瓣環破裂、主動脈夾層等併發症發生。
經導管主動脈瓣置換術（TAVR）對嚴重主動脈瓣狹窄的治療效果與手術相當，但BAV患者的二尖瓣解剖特點對施行TAVR造成了困難，因此早期指南將BAV作為TAVR的相對禁忌。目前，關於BAV結構背景下TAVR的觀察資料有限。在以下這項系統回顧和薈萃分析中，研究者對TAVR在BAV與三葉式主動脈瓣（TAV）患者中的可行性、安全性和臨床結局進行了比較。
研究方法
1.研究篩選
兩位研究者在PubMed、Embase、BioMed Central、Google Scholar和the Cochrane Central Register of Controlled Trials上檢索了2000年1月1日至2020年4月1日期間發表的研究並進行篩選，納入了接受TAVR的BAV或TAV成年患者的17項臨床研究。
2.納入標準
納入薈萃分析的研究符合以下標準：1）報告了接受TAVR的BAV和TAV患者的結果；2）至少報告了一個主要終點（生存率、裝置成功率）。
3. 研究終點
主要終點包括1年生存率、裝置成功率。次要終點包括：1）圍術期併發症，定義為主要血管併發症、心肌梗死、卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）、大出血或危及生命的出血、新的心臟起搏器植入和急性腎損傷的綜合；2）中重度瓣周漏（PVL）；3）卒中或TIA、瓣環破裂、冠狀動脈閉塞、裝置栓塞、轉為手術和需要二次植入瓣膜的發生率。
研究結果
1.系統回顧
本綜述共納入了17項研究，共181，433名患者接受了TAVR治療，其中174，764名患者（99。73%）為TAV，6，669名患者（0。27%）為BAV。所有研究都是干預性研究，並明確報告了隨訪時間（從30天到2年不等），總體偏倚風險中等。僅6項研究報告了匹配患者的情況，共有7071名受試者接受了TAVR（包括3434名BAV患者和3637名TAV患者）。患者接受了不同裝置的治療，包括老一代和新一代的自膨脹瓣膜和球囊擴張瓣膜。在未匹配的佇列中，BAV患者更年輕（76。1歲 vs 80。3歲；P
2. 主要終點：1年死亡率和裝置成功率
主要分析顯示，BAV和TAV患者的1年死亡率（RR：1。10；95%CI：0。84-1。45；P=0。45）和裝置成功率相似（RR：1。01；95%CI：0。98-1。03；P=0。53）。在對匹配患者的二次分析中，BAV和TAV患者的1年死亡率（RR：0。91；95%CI：0。77-1。06；P =0。23）和裝置成功率也是相似的（RR：0。96；95%CI：0。91-1。01；P =0。22）。亞組分析顯示，裝置和瓣膜型別都不影響裝置成功率。在使用新一代裝置治療的BAV受試者中，觀察到了不顯著的1年全因死亡率較低的趨勢（RR：0。84；95%CI：0。70-1。0；P=0。05）。
3. 次要終點：圍術期併發症和PVL
主要分析顯示，BAV患者的圍術期併發症風險較高（RR：1。12；95%CI：0。99-1。27；P =0。07），但匹配患者的二次分析沒有觀察到這一趨勢（RR：1。00；95%CI：0。81-1。24；P=0。99）。在主要分析中，BAV患者的中重度PVL的發生率明顯較高（RR：1。42；95%CI：1。29-1。58；P＜0。0001），而在匹配患者中也是如此（RR：1。53；95%CI：1。17-2。03；P＜0。002）。與TAV患者相比，BAV患者的卒中或TIA（P =0。015）、瓣環破裂（P =0。014）的發生率較高，在匹配患者中，差異有統計學意義。BAV患者的個別併發症發生率較高，如需要二次植入瓣膜（P =0。007）和轉為手術治療（P =0。018）。
4.亞組分析和Meta迴歸分析
亞組分析表明，當使用新一代裝置和球囊擴張式瓣膜時，BAV患者的圍手術期併發症風險比明顯升高。此外，當使用自膨脹式瓣膜時，BAV與中重度PVL的發生率增加有關，但與裝置的世代無關。使用球囊擴張式瓣膜的BAV和TAV患者的中重度PVL發生率相似（RR：1。11；95%CI：0。62-1。97；P=0。72）。
Meta迴歸分析顯示，隨訪時間和基線引數（包括胸外科醫師協會評分、年齡、左心室射血分數和NYHA分級）都對主要終點無顯著影響。
討論
本項對181，433名接受TAVR的受試者進行的大型薈萃分析的主要結果如下：1）在BAV或TAV患者中進行TAVR後，總體裝置成功率和1年死亡率相當；2）與TAV患者相比，BAV患者TAVR術後有較高的中重度PVL率，但這種差異在使用球囊擴張式瓣膜時減小；3）在匹配患者中，BAV和TAV的圍術期併發症發生率相似；4）植入新一代瓣膜和球囊擴張式瓣膜時，圍術期併發症的發生率較高；然而，使用球囊擴張式瓣膜可以減輕中重度PVL的風險，與TAV患者相比，BAV患者植入自擴張瓣膜的中重度PVL風險更高。
綜上所述，TAVR可以安全地用於部分BAV患者，並可獲得較好的長期生存，但較高的圍手術期併發症和個別併發症的發生率，如腦缺血事件和瓣環破裂，則需要臨床專家的及時處理。
結論
在納入181，433名受試者的大型薈萃分析中，與TAV患者相比，BAV患者的TAVR術後1年生存率和裝置成功率相似。然而，在BAV組觀察到的中重度PVL、瓣環破裂和腦缺血事件的發生率較高。研究結果表明，需要進一步開展隨機臨床試驗，以確定在治療二葉式主動脈瓣結構的患者時，經皮的介入治療策略是否比手術更可取。
文獻來源：Montalto C， Sticchi A， Crimi G， et al。 Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Bicuspid Versus Tricuspid Anatomy： A Systematic Review and Meta-Analysis。 JACC Cardiovasc Interv。 2021 Oct 11； 14（19）： 2144-2155。