骨科作為手術操作較多的科室，費用佔比較高，一旦發生編碼錯誤將影響DRG入組，也會給科室帶來績效損失。今天小編將整理骨科疾病及手術編碼常見錯誤，用生動的案例分析錯誤原因，希望對大家有所幫助，如有不妥之處歡迎各位老師在留言區指正！
規則的掌握不準導致選擇錯誤
Incorrect control of rules leads to wrong selection
主要診斷選擇原則-總則
來院目的
健康危害最嚴重
花費醫療精力最多
住院時間最長
案例：
患者，女，63歲，因“右小腿近端切口反覆流膿約3年”入院。三年前行右脛骨平臺骨折切開復位內固定術，入院後在複合麻醉下行脛骨內固定裝置去除術 +清創術。診斷：取出內固定裝置，慢性骨髓炎，骨折術後；
分析：
本案例不是單純的來取內固定裝置，而是因為“切口反覆流膿3年餘” 入院。主要診斷應該體現患者入院的原因，即患者的主要訴求。故主要診斷應選擇“脛骨骨髓炎（M86。913）”。
如果患者入院目的為取出內固定裝置，則主要診斷應為“取出內固定裝置（Z47。000x002）”。如果臨床醫生簡單對應編碼庫選擇骨折術後（Z98。800x602）作為主要診斷，則不符合編碼規則。
細則：
多部位損傷
多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷；若分不清哪個最重或哪個是主要治療的損傷時，選擇綜合損傷為主要診斷。
案例：
患者，男，63歲，因“高處墜落致使多處疼痛、盆部功能受限12小時”入院，影像學檢查提示：
1。骨盆骨折：骶骨左側、左側髖臼、恥骨及坐骨骨折；
2。蛛網膜下腔出血；
3。顳頂骨骨折。
入院後在全麻下行骨盆骨折切開復位鋼板內固定術。後好轉出院。
診斷：
1。骨盆骨折；2。蛛網膜下腔出血；3。顳頂骨骨折；
分析：
本案例三個方面的損傷都很重，但施行的主要手術是“骨盆骨折骨折切開復位鋼板內固定術”，故主要診斷應選擇“多發性骨盆骨折S32。701”。
同一身體區域的同種型別的損傷，綜合編碼為這一類目的Sxx。7。
例如：
髂骨骨折 S32。300
髖臼骨折 S32。400
恥骨分支骨折 S32。500x002
綜合編碼：S32。701多發性骨盆骨折
注意：
在有手術的情況下，謹慎使用。7作為主要診斷。
主要手術選擇原則
Main surgical selection principles
手術目的
技術難度最大
過程最複雜
風險最高的手術
案例：患者因“左膝部疼痛伴活動受限4月餘”入院。在複合麻醉下行左膝關節鏡探查+半月 板縫合+半月板成形+微骨折+PRP術，術後恢復好出院。出院診斷：1、左膝關節半月板破裂 2、左膝關節退行性病變 3、左脛骨關節面損傷；
修改前：
主要診斷：膝半月板撕裂 S83。200x001
主要手術：關節鏡膝關節檢查 80。2600
DRG入組IJ1：權重1。22
修改後：
主要診斷：半月板損傷 M23。308
主要手術：膝關節鏡下半月板縫合術 81。4700x013
DRG入組IC3：權重2。6
編碼原則
Coding principle
綜合編碼/合併編碼
優先編碼
主要診斷與主要手術一致
主要診斷與主要手術及操作無法匹配，易導致不在同一個MDC中，導致無法入組的QY病例。
分析：
比如患者因股骨頸骨折行半髖關節置換術，同時患有心功能不全，臨床醫生將心力衰竭作為主要診斷，根據主要手術與主要診斷應一致的原則，應選擇股骨頸骨折為主要診斷。
再比如患者既有腰椎L1骨折，又有橈骨遠端骨折，手術為左橈骨遠端骨折切開復位內固定術，醫生將腰椎L1骨折作為主要診斷，導致出現QY病例，應將橈骨遠端骨折為主要診斷，骨科創傷性疾病較多，多處骨折的病例佔一定比例，容易出現此類錯誤。
臨床疾病名稱書寫不完整或不規範
標準的疾病診斷是由四個主要基本成分構成：
病因+解剖部位+病理改變+臨床表現
由於骨科疾病書寫不規範導致的編碼錯誤，原因可細分為：
1。病因未描述清楚
比如頸椎前路椎管減壓手術患者，醫生習慣用頸椎病（M47。900X021）描述診斷，普通頸椎病和需要手術治療的頸椎病醫療資源的消耗區別很大，此診斷未反映疾病的具體型別，診斷應更正為脊髓型頸椎病（M47。101+G99。2*）；
2。骨折部位不精確
比如因鎖骨骨折行切開復位內固定術患者，臨床醫生僅診斷為鎖骨骨折（S42。000），為00編碼，編碼員透過查閱病案資料，與醫生溝通，更正診斷為：鎖骨肩峰端骨折，編碼S42。000X031。
3。腫瘤性質或具體部位不明確
例如：核磁共振顯示“椎管內佔位”，臨床醫生診斷書寫為“椎管內佔位”，而查明病理以及部位後，該診斷應修改為“脊髓良性腫瘤”
4。臨床診斷名稱與ICD診斷名稱混淆
以陳舊性骨折為典型。
教材《中醫骨傷學》中的陳舊骨折:
多指傷後2 -3周後就診的骨折；
ICD-10 的陳舊性骨折：
是指病人外傷一年以後或更長時間到醫院就診的骨折病人的診斷， 有後遺症或晚期效應者。
由於臨床意義上陳舊骨折與ICD-10分類的區別，容易導致編碼員在看到陳舊性骨折後的編碼錯誤。
對外傷一年以後的就診的臨床診斷陳舊性骨折有晚期效應情況的， 要選擇後遺症或晚期併發症的為主要診斷編碼， 陳舊性骨折T90-T98編碼不能作為“ 主要情況” 的優選編碼， 而是作為選擇性附加診斷編碼 。
臨床診斷陳舊性骨折， 而患者外傷骨折病史為外傷後2 -3 周至一年內， 按ICD一10 的原則應編碼於類目S00-S99和T00-788中。如病人住院期間是針對骨折疾病本身的治療， 那麼陳舊性骨折是主要疾病編碼。如果陳舊性骨折病人已經有併發症的情況， 住院是以治療併發症為主， 應將併發症做主要診斷編碼， 骨折為次要診斷編碼。
手術名稱書寫及手術記錄不完整或不規範
The operation name writing and operation records are incomplete or nonstandard
手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。
例如：某病例主要手術填寫“脊柱融合術”（81。00），進入殘餘類目，脊柱融合術是雙軸心分類， 它的分類軸心是脊柱融合的部位和入路：應仔細閱讀病歷，確定手術的部位、入路分析後進行正確編碼。例如：
前入路頸椎融合術 81。0200x001
前外側入路頸椎融合術 81。0200x002
後入路頸椎融合術 81。0300x001
寰-樞椎融合術，前入路 81。0100x001
還有漏填手術軸面描述導致的編碼錯誤：
例如：髖關節置換術是骨科比較常見的手術，編碼時要求對軸面另編碼，臨床醫生診斷時極易遺漏軸面的描述，比如右股骨頸骨折患者，行右側全髖關節置換術，醫生診斷中無軸面的描述，編碼員在稽核此類手術患者病案時，要注意提醒醫生，此例補充為陶瓷-陶瓷髖關節置換（00。7600）。
其他診斷與其他手術操作遺漏
Other diagnoses and other surgical procedures were omitted
例如：某病例主要診斷：腰椎惡性腫瘤，主要手術/操作：椎骨活組織檢查77。4904，其他診斷：無，DRG入組IJ11：骨骼、肌肉、結締組織惡性病損、病理性骨折不伴嚴重併發症與合併症，權重：0。81。
經核對病歷發現，漏填其他診斷：II型呼吸衰竭J96。900x003，修改後DRG入組IJ1B：骨骼、肌肉、結締組織惡性病損、病理性骨折伴嚴重併發症或合併症。權重上升至：1。11。
文章彙編自：
骨科疾病和手術編碼解析，作者：高紅；
中國病案，《骨科784 份骨科手術編碼錯誤分析》作者：塗曉賢
骨科DRG付費中的編碼常見問題及對策
陳舊性骨折ICD -10 編碼探討，作者：申放