作者 / 黃啟濤、趙娜、劉雁、索冬梅
單位 / 南方醫科大學附屬佛山婦幼保健院
病例基本情況
患者餘 XX，30 歲，因「停經 39+1 周，陰道流液伴腹痛 3+ 小時，突發體溫升高半小時」入院。
個人史：G6P0，既往人工流產 5 次。外院不定期產檢；無流行病學接觸史。
一般情況：體溫：39。7℃；脈搏：101 次/分；血壓：122/80 mmHg；呼吸 18 次/分。雙肺呼吸音清，未聞及乾溼性囉音；心律齊，各瓣膜區未聞及雜音；腹隆，腹肌稍緊張，無壓痛，無反跳痛；雙腎區叩擊痛陰性。
專科查體：查宮口開大 3。0 cm，胎頭 S-2，LOT，未見明顯羊水；宮縮：10～20 秒/5～6 分鐘。
胎心監護提示：胎心 130～170 次/分，基線微小變異伴有反覆晚期 / 變異減速。予快速補液後情況無明顯改善。
因考慮短時間無法分娩，與孕婦溝通，要求行緊急剖宮產術搶救新生兒。
與家屬溝通重點告知新生兒預後不良可能，包括新生兒膿毒血癥 / 感染性休克等及遠期腦癱 / 神經系統發育異常可能。
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術中情況
全身麻醉下手術；進腹腔見淡褐色腹水湧出，量約 400 mL，腹水中混有散在淡黃色膿液樣分泌物，取腹水送細菌培養 + 藥敏。
取子宮下段橫切口，見深褐色羊水，伴惡臭味，量約 500 mL。
術中請外科上臺會診，探查腹腔內無出血、穿孔，腸管紅潤，闌尾輕度充血，無化膿，無穿孔，肝膽光滑，未發現明顯感染跡象。
關腹前予甲硝唑沖洗腹腔，留置盆腔引流管。
術程順利，術中出血 500 mL，尿管通暢。
術中出現血壓下降，最低至 75/30 mmHg，心率 110 次/分，血氧飽和度 98%，呼吸 21 次/分，立即予泵注去甲腎上腺素+多巴酚丁胺。
術中生命體徵需用升壓藥維持，考慮宮內感染併發膿毒症性休克可能，轉 ICU 進一步監護。
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後續及轉歸
血培養、宮腔分泌物培養、腹水培養均為大腸埃希菌，符合宮內感染、膿毒性休克的診斷。
轉入 ICU 後予亞胺培南西司他丁鈉抗感染，對症支援治療後好轉出院。
對於產前發熱尤其是高熱病人同時合併胎兒窘迫，雖然情況緊急，但以下細節不容忽視。
首先是如何早期預測識別產前發熱患者進展為膿毒血癥，甚至膿毒性休克風險。
什麼是產時發熱？膿毒血癥？
產時發熱一般是指母體口腔溫度 ≥ 38℃；Uptodate 推薦將母體發熱定義為母體 1 次口腔測量溫度 ≥ 39℃，或者間隔 30 分鐘的 2 次口腔測量溫度 ≥ 38℃ 但低於 39℃。
感染相關：宮內感染 & 宮外感染
非感染相關：椎管內麻醉
宮內感染
診斷標準
1
母體體溫 ≥ 38。0℃；
2
陰道分泌物異味；
3
胎心率增快（胎心基線 ≥ 160bpm，或者母體心率 ≥ 100bpm；
4
母體外周白細胞計數＞15x10⁹/L；
5
子宮呈激惹狀態，有壓痛；
母體體溫升高同時伴有上述 2～5 任何一項表現可診斷。
膿毒症及膿毒性休克
定義和診斷標準
膿毒症：人體對感染的反應失調引起的具有生命危險的多器官功能障礙。
膿毒性休克：在膿毒症基礎上出現血流動力學改變、細胞和代謝紊亂。
膿毒性休克的臨床診斷標準：膿毒症患者出現低血壓時，不論是否經過充分液體復甦，需要使用血管加壓素才能維持平均動脈壓 ≥ 65 mmHg，並且在充分的液體復甦後血清乳酸仍高於 2 mmol/L。
如何早期預測識別膿毒性休克
重視高危因素
01
17% 膿毒症發生在產前、36% 發生產時、47% 發生產後，妊娠不同階段及時識別膿毒症高危患者並加強監測有利於預防和早期干預。
產前：初產、多胎、肥胖、缺乏產檢、B 族鏈球菌感染史、營養不良、高血壓、糖耐量受損或糖尿病、貧血和免疫力低下
產時：活躍期延長、胎膜早破、頻繁陰道檢查、緊急剖宮產、陰道手術產和無菌條件差。
產後：產後出血、胎盤胎膜殘留等。
利用預警評分系統
02
對於懷疑膿毒症的患者，使用 omqSOFA 來初篩和甄別膿毒症。
表１產科改良版快速序貫器官衰竭（omqSOFA）評分
若 omqSOFA 評分 ≥ 2 分，應懷疑膿毒症，下一步應對多器官功能進行評估（即 omSOFA 評分）
表2 產科改良序貫器官衰竭（omSOFA）評分
基於預警資訊
03
美國加州產婦優質服務協作網（California Maternal QualityCare Collaborative，CMQCC）指南針對產科膿毒症，提出指標警戒值：心率＞110 次/min；呼吸頻率＞24 次/min；收縮壓 ≤ 85 mmHg；中性粒細胞＞15×109/L；血肌酐值 ≥ 106 μmol/L。
2016 年國際膿毒症指南 sepsis-3 指出，動脈血乳酸水平＞2。0mmol/L 是提示病情危重的獨立指標。
膿毒血癥怎麼治療？
除了能夠早期預測識別濃度血癥發生，規範化管理是膿毒血癥救治成功的又一關鍵。
目前認為，膿毒血癥是緊急醫療事件，及時識別和復甦可降低死亡率。
2020 年北京協和醫院統計的 68 例濃度血癥孕產婦病死率為 19%。
膿毒血癥規範化管理的核心五項：
01
初期復甦
重視「黃金 1 小時」：
當懷疑妊娠期或產後膿毒症時，在 1 h 內經驗性給予抗生素治療非常重要。使用抗生素時間每推遲 1 h，產婦病死率就會增加 8%。
2017 年澳洲與紐西蘭產科醫學會（SOMANZ）建議 1 h 內給予經驗性治療，包括液體復甦、糾正缺氧、抗菌藥物和去除感染源。
2019 年美國母胎醫學會（SMFM）建議對疑診膿毒症者在 1 h 內取得病原學培養（如血液、痰、尿）和血乳酸測定，開始經驗性抗感染；如有低血壓或低灌注證據進行液體復甦或升壓藥維持迴圈，並開始尋找和控制感染源。
強調產科、ICU、麻醉科、新生兒科等多學科密切合作
02
抗菌藥物使用建議
經驗性抗感染藥物，應為廣譜、覆蓋疑似和常見病原體（包括細菌、潛在真菌或病毒）
抗菌藥物使用週期 7～10d
一旦有明確病原學依據，應及時降階梯或選用敏感抗生素治療，降鈣素原可用於輔助降階梯和停藥方案決策。
病毒性膿毒症或流感的治療：奧司他韋（75 mg bid 5d）妊娠期首選
孕婦早期接受抗病毒治療（開始時間＜2 d）可減少約 84% 的重症監護室入住率
03
液體管理和升壓藥使用
復甦目標：恢復有效迴圈血量、增加組織氧供和逆轉器官功能
2019 年 SMFM 推薦：儘快給予 1～2 L 晶體液並經常評估血流動力學狀態
充分液體復甦仍有低血壓或低灌注應使用升壓藥
目標平均動脈壓（MAP）：個體化；非妊娠人群 65 mmHg，孕婦更低水平
去甲腎上腺素首選藥物，不影響胎盤「胎兒側」灌注
04
感染源控制
外科手術去除感染源（如宮腔殘留物、感染壞死組織、腹/盆腔膿腫、輸尿管梗阻或闌尾炎、膽囊炎或胰腺炎）可透過減少細菌負荷和提高抗感染有效性改善預後
推薦對機體創傷小的措施（如經皮穿刺引流優於大範圍手術）
05
終止妊娠時機
個體化，考慮孕周及存活率、孕婦和胎兒狀況、疾病嚴重程度，感染來源和治療反應。
膿毒症本身不是終止妊娠指徵，分娩應遵循產科指徵。
宮內感染：SMFM 和 SOMANZ 指南均指出宮內感染是膿毒症孕婦終止妊娠指徵，透過分娩可控制感染源。
宮外感染：若感染源自子宮外應積極治療膿毒症並延長孕周，有效復甦會改善母體迴圈進而改善子宮胎盤灌注和胎兒狀況。
母體發熱、血流動力學不穩定、內毒素釋放及宮內感染可引起 FHR 異常或誘發宮縮，產程中建議持續胎兒監護。
FHR 異常可能是終末器官功能紊亂的早期預警訊號。
發熱不是膿毒症必有症狀，已證實孕婦發熱與胎兒不良結局有關，降低孕婦體溫、減少胎兒心動過速有助於避免潛在危害。
此外，預防靜脈血栓、控制血糖、營養支援等輔助治療是必要的。
經驗小結
產前產時發熱病人並不少見，接診時要注意結合患者自身高危因素積極尋找病因。
當發熱合併生命體徵改變，需提高警惕存在膿毒血癥可能，是診治關鍵。
一旦考慮或可疑膿毒血癥，應儘早經驗性抗感染及早期復甦，對改善患者預後非常重要。
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策劃：dongodng
插圖：作者
題圖：站酷海洛