肺水腫大多數屬於靜水壓性肺水腫。靜水壓性肺水腫為肺血管外液體量過度增多甚至滲入肺泡所形成，常由左心衰引起，過多的液體入量和腎功能衰竭也可造成。病理上分為間質期、肺泡壁期和肺泡期。靜水壓性肺水腫可有不典型影像表現、亦可有不典型原因（靜水壓性肺水腫少見原因和非靜水壓性肺水腫），我們在此分別討論。
首先認識一下
典型肺水腫影像表現
：
①間質性肺水腫：CT 顯示肺磨玻璃樣改變+小葉間隔增厚+支氣管袖套樣改變，可伴雙側少量胸腔積液。
②肺泡性肺水腫：CT 顯示雙肺內中帶分佈的不規則相互融合模糊陰影，最典型者形成「蝶翼徵」，可伴雙側胸腔積液。
M，52，左心衰竭，間質性肺水腫。小葉間隔增厚。
F，45，心源性肺泡性肺水腫。雙肺內中帶分佈。
不典型靜脈壓性肺水腫
不典型影像表現
不典型肺水腫01
導致肺水腫不典型最常見原因是 COPD 中肺實質形態學改變。肺尖的肺氣腫、中上肺野的纖維化和結構破壞（終末期結核、結節病和石棉病等）等可導致肺水腫分佈於其它未被這些疾病侵犯的區域。體位對肺水腫不典型表現也有影響。血流動力因素也可導致不對稱分佈，如二尖瓣返流相關的肺水腫以右上葉為主。
男性，伴有嚴重 COPD，導致肺水腫不對稱。
體位影響。M，56 歲。刀傷後腹壁疝-2 天后左肺水腫。
64 歲女性。血流動力因素導致肺水腫不對稱。3 級二尖瓣關閉不全。CT 示肺水腫主要發生在右肺上葉。
不典型靜脈壓性肺水腫
靜脈壓肺水腫少見原因
不典型肺水腫02
指由左心衰、過多的液體入量和腎功能衰竭以外原因導致的靜水壓性肺水腫。主要包括①急性哮喘肺水腫：哮喘時氣道阻塞的不均勻導致不均勻的血管外液體積聚。②梗阻後肺水腫：上呼吸道梗阻的突然解除。③肺栓塞伴肺水腫：較大範圍的急性肺栓塞（50% 以上的肺動脈），右心輸出不變而肺內血管容量減少導致肺水腫。慢性肺栓塞肺水腫見於不到 10% 的病例，影像可見閉塞動脈遠側血管細小和透亮度增加、開放動脈遠側血管增粗，形成馬賽克徵象。④靜脈閉塞性疾病伴肺水腫：靜脈閉塞性疾病累及兩肺小靜脈，由於小靜脈網破壞導致外周阻力增加和靜水壓增加導致。影像可見肺動脈增粗、右心室擴大和瀰漫性間質性肺水腫。⑤溺水和窒息存活 24 h 以上的肺水腫等。
M，7m。哮喘肺水腫。
31 歲男性。拔管後喉痙攣併發梗阻後肺水腫。HRCT 顯示明顯肺水腫，支氣管周圍、肺實質內中帶分佈。
56 歲男性。慢性血栓栓塞性肺水腫。HRCT 掃描顯示右肺上葉高灌注呈磨玻璃密度、並可見增粗的動脈。左肺上葉的低灌注與區域性血管細小有關。
28 歲，女性。呼吸困難。HRCT 示多發小葉間隔和小葉內間隔增厚、支氣管套袖徵、少量胸腔積液和瀰漫性磨玻璃密度。肺活檢診斷為肺靜脈閉塞性疾病。
女，29 歲。溺水肺水腫。酒後與同事澡堂洗澡，相互之間潛水憋氣，看誰閉氣時間長，出現咯血約 100 ML。
非靜脈壓性肺水腫
毛細血管通透性肺水腫伴瀰漫性肺泡損失
不典型肺水腫03
毛細血管通透性肺水腫伴瀰漫性肺泡損傷主要指急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）。急性呼吸窘迫綜合徵所致的肺水腫早期亦是間質性肺水腫、很快出現肺泡性肺水腫。依據影像特徵可分為 3 期。1 期呈間質性水腫。相比於靜水壓肺水腫更趨周邊分佈。可見到重力梯度性分佈（CT 改變體位可以變化），有助於排除感染（不隨體位變化）。2 期可見不均勻磨玻璃密度灶伴纖維化導致的早期變形。3 期可見胸膜下和肺內囊性灶並可導致氣胸。
ARDS。患者俯臥位 12 小時後 1 天行 HRCT 檢查。可見肺水腫的前後梯度。雙側少量胸腔積液。
非靜脈壓性肺水腫
毛細血管通透性肺水腫不伴瀰漫性肺泡損失
不典型肺水腫04
除急性呼吸窘迫綜合徵外許多其它情況也可引起通透性肺水腫，如輸液和藥物急性反應、免疫治療和某些感染等。它們沒有或只有輕度的瀰漫性肺泡損傷，CT 主要呈間質性改變為主。海洛因過量造成呼吸中樞抑制進而導致低氧和酸中毒，造成不伴瀰漫性肺泡損傷（DAD）的肺水腫。細胞因子治療後肺水腫呈雙側對稱性間質水腫、機制不明。高原性肺水腫機制尚有爭議，已達成共識是急性持續的低氧誘發不均勻的血管痙攣，導致明顯肺動脈高壓最終出現肺水腫。
19 歲男性，吸毒者。胸片顯示大量瀰漫性肺水腫。27 小時後胸片顯示肺水腫實質性消退（只有不伴有瀰漫性肺泡損傷時才可能出現）。
30 歲女性登山者。海拔 4500 米。高原反應-肺水腫。
混合型肺水腫
混合原因
不典型肺水腫05
混合型肺水腫主要包括：
①肺復張後肺水腫。
②神經源性肺水腫：嚴重腦損害（外傷、蛛網膜下腔出血、中風和癲癇等）50% 以上可見該肺水腫。發病機制可能是靜水壓性與滲透壓性的綜合。CT 示雙側趨均勻的氣腔實變、50% 以肺尖為主。亦可呈不均勻分佈瀰漫性肺水腫。
③再灌注肺水腫：見於 90% 以上的較重肺栓塞再通後。主要表現為再通血管以遠區域的不均勻的氣腔實變。
④肺移植後肺水腫。
⑤肺葉切除後肺水腫：術後早期階段的致命性併發症，出現在殘餘肺葉。CT 示浸潤性改變類似急性呼吸窘迫綜合徵。輕度者最常見，影像更像靜水壓性肺水腫。
⑥空氣栓塞引起的肺水腫：少見。氣栓導致的肺水腫首先呈間質性水腫，然後有肺基底部為主的雙側周圍性肺泡性密度增高。
肺復張後肺水腫以磨玻璃密度影為主。19 歲男性。氣胸胸部置管兩小時後。左上肺葉小葉分佈斑片狀磨玻璃密度影、小葉間隔增厚。
54 歲，女性。顱內出血-神經源性肺水腫。胸片示水腫主要發生在中上肺野。HRCT 顯示肺泡實變融合、部分小葉間隔增厚。
雙側肺動脈血栓術後再灌注肺水腫。圖 1 和圖 2 分別為術後 1 天和 2 天影象。主要在再通的大葉和節段出現滲出實變區。
女，46 歲。迅速進行性呼吸困難。雙肺移植病史。屍檢證實肺充血和肺水腫，繼而肺靜脈閉塞致死。
64 歲女性，因肺氣腫行雙側肺部分切除術，術後出現肺水腫。
72 歲女性。冠狀動脈旁路移植術後發生的空氣栓塞導致的肺水腫。在沖洗體外迴圈裝置的過程中，有一公升空氣被不慎注入。
肺水腫還有什麼樣的不典型表現？
歡迎留言分享
【版權宣告】本平臺屬公益學習平臺，轉載系出於傳遞更多學習資訊之目的，且已標明作者和出處，如不希望被傳播的老師可與我們聯絡刪除