案例再現
案例來自於知網文獻的一篇《疑似頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉致過敏性休克 1 例》報道。
先來看基本資料：
老年男性患者，因「痔核紅腫、觸痛明顯」在某醫院就診，考慮感染可能，予注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉 2。0 g，2 次/日，靜脈滴注。輸液前做了青黴素皮試，皮試結果陰性。
2019-02-13 10：29 開始輸液，約 6 min 後患者突發胸悶、心悸，伴大汗淋漓、面色潮紅；測血壓 74/48 mmHg，心率 53 次/min，血氧飽和度 99%，測血糖 6。4 mmol/L，心電監護顯示竇性心動過緩。
再來看搶救過程：予地塞米松 10 mg + 生理鹽水 100 mL 靜滴，異丙嗪 25 mg 靜推，腎上腺素 0。5 mg 皮下注射，同時予 10% 葡萄糖 500 mL、乳酸鈉林格液 500 mL 補液，此後患者逐漸好轉。
該案例發生在 2019 年，文章主要討論的是如何規範頭孢皮試的問題。透過該案例提醒大家：儘管患者沒有過敏史，用藥前皮試結果陰性，在輸注過程中依然會有過敏反應發生的可能。在臨床用藥過程中要加強監測，發生過敏時及時採取有效措施進行搶救。
眾所周知，《β 內醯胺類抗菌藥物面板試驗指導原則（2021 年版）》中已明確規定：
不推薦在使用頭孢菌素前常規進行皮試，僅以下情況需要皮試：①既往有明確的青黴素或頭孢菌素Ⅰ型（速髮型）過敏史患者。②藥品說明書中規定需進行皮試的。
注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉說明書，其中並沒有要求進行皮試的規定。因此，頭孢類藥物在用藥前需要查閱藥品說明書，如果有明確規定需要皮試的頭孢菌素（如：頭孢替安、頭孢甲肟、頭孢米諾鈉、頭孢替唑鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢噻吩鈉等），給藥前需按照藥品說明書要求做皮試。
在瞭解了頭孢菌素皮試的相關規定後，接下來，我們重點來討論案例報道中的搶救過程，從而對嚴重過敏反應的搶救流程進行重新複習。
溫故知新
先來看文獻中的截圖，再結合嚴重過敏反應的搶救流程展開討論：
Q1
嚴重過敏反應：首選地米 or 腎上腺素？
n
從案例報道中可見，在搶救時首選用藥還是地塞米松靜推，之後再是腎上腺素皮下注射。
有研究顯示，臨床上遇到嚴重過敏反應首選地塞米松進行處理的並非個案。有一項國內單中心研究顯示，39 例因嚴重過敏反應急診就診的患兒，雖然 36 例（92。3%）使用了腎上腺素肌內注射治療，但其中僅 25 例（64。1%）首選腎上腺素，仍有 14 例（35。9%）首選糖皮質激素。可見，臨床使用腎上腺素依舊不足。
文獻報道，及時應用腎上腺素可避免相當一部分嚴重過敏反應疾病進展和死亡。延遲或未使用腎上腺素的原因多見於監護人或醫務人員缺乏對嚴重過敏反應症狀及其嚴重程度的認識，或是在某些中心缺乏標準化指南，或錯誤地認為抗組胺藥和糖皮質激素與腎上腺素同樣有效。因此，應加強對一線醫師的培訓教育，提高對嚴重過敏反應搶救流程的認識。
Q2
腎上腺素：肌內 or 皮下注射？
n
從案例中可見腎上腺素的給藥途徑依舊是皮下注射，而不是肌內注射。
世界過敏組織（WAO）自 2011 年開始在 WAOJournal 發表嚴重過敏反應指南，並經常進行證據更新，2020 年又進行了指導意見更新。指導意見中指出：
1。 腎上腺素肌內注射是嚴重過敏反應的一線治療措施，建議給藥劑量為 0。01 mg/kg，成人和青少年最大劑量為 0。5 mg ，＜ 12 歲兒童最大劑量為 0。3 mg，簡化用藥劑量見下圖。如治療反應欠佳，間隔 5～15 min 應再次給藥。
2。 腎上腺素肌注給藥與靜脈給藥相比，總體耐受性好。腎上腺素大劑量靜脈注射可產生潛在致命性心律失常，因此，靜脈途徑不作為嚴重過敏反應的初始治療，如使用，應在有監護條件且需要由具備使用經驗的醫務人員操作，最好經輸液泵靜脈輸注。
提醒：
正確的肌注劑量對於不良反應來說是極其罕見的。在過敏反應發生後的早期使用腎上腺素是最有效的，早期使用腎上腺素可抑制 IgE 介導的過敏反應的嚴重性。且肌注安全性更高，不需要開放靜脈通路，更容易操練。
Q3
抗組胺藥：何時用？如何用？
n
從案例中可見，搶救時用了異丙嗪 25 mg 靜脈推注。
H1-抗組胺藥可作為嚴重過敏反應救治的二線用藥，主要用於緩解面板黏膜症狀，不作為搶救藥物使用。I 級反應患者可予口服，Ⅱ級反應及以上患者在給予腎上腺素搶救後可予口服、肌注或靜脈滴注。如：苯海拉明 20 mg 肌注。
Q4
糖皮質激素：何時用？如何用？
n
《嚴重過敏反應急救指南》
中指出：糖皮質激素可作為嚴重過敏反應救治的二線用藥。口服或靜脈注射糖皮質激素可能會降低發生雙相反應或遲發相反應的風險；若患者出現持續的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質激素。
《世界過敏組織嚴重過敏反應指導意見》：
嚴重過敏反應通常用糖皮質激素預防症狀遷延，尤其是有哮喘症狀的患者，同時可預防雙相反應（如靜脈應用氫化可的松或甲潑尼龍），但近年來其在嚴重過敏反應急性期治療中的作用受到爭議。
值得注意的是，抗組胺藥和糖皮質激素無法對過敏反應的患者起緊急保護作用，因為這兩類藥起效慢。過敏性反應的臨床演變是不可預測的。有輕度症狀或單系統累及的過敏性反應患者，也應考慮及時早期使用腎上腺素。藥物預防如糖皮質激素和抗組胺藥可用於選擇性情況，例如預防藥物或生物製劑的過敏反應（如放射對比劑）或防止特發性反覆發作的過敏反應。
一圖掌握
最後，我們用 2 張思維導圖來自整理嚴重過敏反應的診斷標準和急救流程，便於大家記憶：
1. 嚴重過敏反應的臨床診斷標準
2. 嚴重過敏反應的救治流程
排版：Rabbit
責編：飛騰
插圖：自制
題圖：站酷海洛
參考文獻：
1。 董其奮，黃其根，等。 疑似頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉致過敏性休克 1 例。 中國鄉村醫藥，2021 年第 2 期。
2。 李全生，魏慶宇。 歐洲變態反應與臨床免疫學會《嚴重過敏反應指南》解讀。 中國實用內科雜誌，2015，35（8）。
3。 李曉桐，翟所迪，等。《嚴重過敏反應急救指南》推薦意見。 藥物不良反應雜誌，2019，21（2）。
4。 高琦， 殷菊，等。 世界過敏組織嚴重過敏反應指導意見 2020 解讀。 中華實用兒科臨床雜誌，2021，36（6）。
5。 用藥助手說明書。