目前，我國心血管疾病的發病率、死亡率仍然呈現上升趨勢。動脈粥樣硬化是冠心病、卒中等動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要病理學基礎，而血脂異常是動脈粥樣硬化的首要危險因素。加強血脂管理有利於控制心血管病危險因素，對降低心血管疾病的發病率、死亡率和致殘率具有重要意義。

在第32屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2021）上，

浙江大學醫學院附屬第一醫院的朱建華教授

結合2019 ESC/EAS血脂異常管理指南，對慢性心血管疾病的降脂治療進行了總結。

LDL-C與心血管疾病的聯絡

國內外研究發現，新生兒的LDL-C約為30mg/dL，無動脈粥樣硬化。兒童及青少年時期，LDL-C水平逐漸升高——2歲時LDL-C增加至70mg/dL，青少年時期增至110-120mg/dL，動脈粥樣硬化也隨之開始發生。此後，脂肪條紋在長達幾十年的膽固醇積累、動脈壁增厚、局灶性病變形成和炎症細胞增多的過程中，逐漸演變成更復雜的病變。

在健康人群中進行的研究發現，隨著LDL-C水平升高，動脈粥樣硬化發生率呈線性增加。

LDL-C與ASCVD風險不僅有因果關係，還存在累積效應

。LDL-C的水平越高、暴露時間越長，ASCVD風險越高，冠脈事件發生風險越大。

圖1 LDL-C與心血管事件的聯絡

研究證據表明，儘早啟動降脂治療有利於減少心血管事件發生率。LDL-C水平越低、降低幅度越大，斑塊消退的體積百分比越大。

當患者的LDC-C降幅超過50%時，動脈粥樣硬化斑塊開始逆轉

。

基於心血管風險分層的降脂策略

2019 ESC/EAS血脂異常管理指南擴大了極高危人群的範圍，並提出了更細緻的高、中、低心血管風險分層（見表1）。

表1 2019 ESC指南的心血管風險分層

如圖2所示，心血管風險越高，降脂治療就應該越積極。

圖2 心血管風險分層及對應的LDL-C治療目標

根據FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES等研究的結果，2019 ESC/EAS血脂異常管理指南提出了更為嚴格的LDL-C水平治療目標，

強調在極高心血管風險的二級預防患者中，實現LDL-C＜55mg/dl和LDL-C從基線降低至少50％的“雙達標”

。

表2 將LDL-C降至＜1。4mmol/L（55mg/dl）的獲益證據

表3 2016 vs 2019 ESC指南推薦的LDL-C目標值的變化

降脂治療的指南推薦

1. 不同降脂治療方案的降LDL-C強度

表4 2019 ESC指南：不同降脂治療方案的降LDL-C強度

2.降低LDL-C治療的指南推薦

表5  2019年ESC指南關於降低LDL-C治療推薦

3.有極高危ACS患者的血脂管理推薦

2018 AHA/ACC膽固醇管理指南將極高風險ASCVD定義為：既往多次主要ASCVD事件或一次主要ASCVD事件合併多種高危因素。

表6主要ASCVD事件及高危因素

表7 2019年ESC指南關於伴有ACS患者的推薦

圖3 2020 CSC共識：超高危動脈粥樣硬化患者的管理策略

4.CCS患者的血脂管理推薦

慢性冠脈綜合徵（CCS）分類：

疑似冠心病，伴穩定型心絞痛症狀和/或胸悶；

新發心衰或左室功能不全，可能為冠心病；

ACS或冠脈血運重建後＜1年，無症狀或症狀穩定；

初診或血運重建後＞1年的無症狀或有症狀患者；

疑似痙攣或微血管疾病所致的心絞痛；

檢查發現的無症狀冠心病。

表8 2019年ESC指南關於CCS患者的血脂管理推薦

總          結

已有大量的研究資料顯示，LDL-C的水平越高、暴露時間越長，ASCVD風險越高，冠脈事件發生率越大。儘早啟動降脂治療，可減少心血管事件發生率。臨床醫生應根據患者的心血管風險分層制定不同強度的降脂策略，以達到相應的LDL-C目標水平，並根據患者對治療的反應來調整降脂方案，必要時加用依折麥布、PCSK9抑制劑，從而在最大程度上降低心血管事件的發生率。