文獻參考來源：現代腫瘤醫學 2021年03月 第29卷 第06期
作者：哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科（閆 帥 潘茜茜 陶維陽）
新輔助化療作為早期及局晚期乳腺癌的重要治療決策，其病理反應能為患者的術後輔助治療提供更加精準的判斷標準。
2019年St。 Gallen 建議II、III期 HER2 + 乳腺癌行新輔助化療。目前，我國已將新輔助治療作為HER2（human epidermalgrowth factor receptor-2，HER2）陽性、三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）的標準治療手段應用於臨床。
新輔助治療可在機體內有效評估腫瘤反應、針對微轉移灶儘早治療、顯著提高了保乳率。
St。 Gallen 專家共識及各項臨床試驗更新了乳腺癌新輔助治療的綜合治療策略，進一步證明了新輔助治療帶來的潛在效益及生存獲益，本期將詳細介紹新輔助治療方案。
1
新輔助化療中的去蒽環問題
以蒽環類藥物為基礎的化療方案是乳腺癌中最常使用的，可降低乳腺癌死亡率的33%。
研究表明基於蒽環的化療方案不僅可以提高長期存活率，還可降低術後復發風險
。但蒽環類藥物所產生的氧自由基會導致心肌細胞凋亡，致使心室收縮及舒張功能降低、心肌病、心力衰竭等嚴重的心臟副作用。
目前，HER2+早期乳腺癌推薦的新輔助化療方案為TH或EC-THP
。為降低藥物毒性所帶來的副作用，許多試驗進行了“去蒽環化” 方案的研究。TRAIN2 等試驗結果表明HER2 + 乳腺癌患者在使用含雙靶治療的新輔助化療方案中，相比於含有鉑類的方案，蒽環類藥物的使用與pCR 率的提高無顯著統計學差異。因此，心臟毒性更小的TCbHP方案也作為推薦方案用於HER2 + 乳腺癌。此外，不含蒽環類藥物且毒性更小的新輔助方案也被認為是低風險 HER2 + 乳腺癌患者的可選方案。
2
新輔助靶向治療
HER2 +乳腺癌的新輔助靶向治療
APT試驗證明對於早期低風險（cT1 cN0）的HER2+乳腺癌患者，12周的紫杉醇類藥物聯合1年的單靶治療 （曲妥珠單抗） 即可
獲得較好的生存獲益
。而雙靶（曲妥珠單抗 + 帕妥珠單抗）
新輔助治療則
在高危人群中具有更好的療效
。
FDA等機構據此已將雙靶藥物聯合化療納入HER2+乳腺癌的新輔助治療方案，奠定了雙靶治療在高風險HER2+乳腺癌的治療中的地位。HER2+乳腺癌的新輔助治療應以紫杉醇類藥物聯合曲妥珠單抗方案為基礎，雙靶治療為加強方案。
目前的研究雖未觀察到雙靶治療與心臟毒性增加的相關性，但試驗結果顯示雙靶治療可增加皮疹、腹瀉、中性粒細胞減少等事件的發生。
同時，研究結果還表明雙靶治療在HER2 + 乳腺癌不同亞組患者中的效果也有所差異。因此，一些試驗希望透過篩選特定亞組患者並對其進行個性化治療來避免治療過度。WSG ADAPT試驗也證明了使用個性化治療來避免過度治療的可行性，
臨床醫生可以依據“分子反應”等標誌物有效地篩選出對治療不敏感的患者並給予個性化治療。
FDA等機構的研究結果表明pCR與預後顯著相關，特別是對於HER2+ HR- 乳腺癌患者。因此，新輔助治療後非pCR的患者應及時給予強化治療來改善預後。
HER2 -乳腺癌的新輔助靶向治療
不同於傳統的化療方案，
靶向治療針對癌細胞的精準診治大大地減少了患者的副反應
。
貝伐單抗是當前臨床最常用於HER2- 乳腺癌的靶向藥物，研究顯示在密切監測患者血壓、血象、心臟功能，預防並及時處理不良事件的發生的前提下，
貝伐單抗可有效的用於HER2 - 乳腺癌的新輔助靶向治療
。
3
新輔助免疫治療
隨著免疫治療在轉移性TNBC的臨床應用，目前有研究正在評估其用於早期 TNBC的新輔助治療的效果。
臨床試驗揭示了免疫治療用於TNBC新輔助治療的可行性
，但未來仍需更多的研究來評估不同免疫治療靶點在TNBC早期新輔助治療的應用。
4
療效評估
乳腺癌新輔助治療後精準的療效判定及合理的手術治療管理是提高新輔助治療效益及改善患者生存質量的重要診療策略。
既往有研究使用腫瘤基因、免疫組化等方法來協助判斷新輔助化療療效，但其較影像學評估仍不夠完善且並未常規使用。
此外，為提高新輔助治療後殘留腫瘤負荷評估的準確性，達到手術降級的目的，多項研究進行了新輔助後穿刺病理評估的可行性分析。根據目前研究結果仍不可依據新輔助後穿刺病理結果進行手術降級，未來仍需更多研究對新輔助後組織檢查方法進行精確評估。
5
手術時機及手術方式選擇
手術時機的選擇
在有效評估乳腺癌患者新輔助治療效果後應及時行手術治療
。既往研究證實，診斷後開始治療時間的延遲會影響DFS、OS、及乳腺癌特異性生存率，且該研究提示乳腺癌診斷後手術時間應不超過90天，開始化療時間應不超過120天。
一項 META分析證明，術後輔助化療延遲31至60天會顯著降低TNBC的OS，但對HR+乳腺癌無顯著統計學差異。因此接受新輔助治療的患者手術時機的選擇十分重要，但當前對於新輔助治療後手術時機的研究較少。同時選擇恰當的手術時機可有效提高新輔助治療的效果，進一步提高患者生存獲益。
手術方式的選擇
在新輔助治療後還必須考慮區域性治療，特別是乳房及腋窩的手術治療
。既往，新輔助治療主要目的是使不可手術的腫瘤轉為可手術的，使不可保乳的患者轉為可保乳的，以及縮小手術的範圍。最近，部分學者提出新輔助治療還可減少或避免腋窩淋巴結清掃，使用前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB） 或特定的腋窩手術入路來降低手術帶來的損傷，提高患者的生活質量。
根據2019年NCCN指南推薦，無法鑑別前哨淋巴結、具有兩枚以上轉移前哨淋巴結、T2 期以上及乳房切除術中帶有部分淋巴結的患者均應行腋窩淋巴結清掃術。
同時，研究證實清掃10枚上淋巴結可有效的降低區域性複發率，提高遠期生存獲益
。
隨著前哨淋巴結活檢術的廣泛應用，試驗顯示臨床僅有不足5%的患者直接接受了腋窩淋巴結清掃術。研究結果也證明了腋窩淋巴結陽性患者新輔助化療後行SLNB的可行性，在嚴格把控適應證、規範治療的情況下，新輔助治療後的SLNB 是安全有效的。並可減少因腋窩淋巴結清掃帶來的疼痛及腋窩淋巴結水腫等併發症，在保證腫瘤安全性的前提下為乳腺癌患者提供了更高的生存質量。
目前，越來越多的試驗證實了新輔助治療後行保乳手術的可行性，但國際專家對保乳手術的最佳切緣寬度尚無統一共識。2020年的一項試驗研究了新輔助治療後行保乳手術後切緣狀況與區域性復發的關係。研究結果證實了上述“腫瘤無墨水”的陰性切緣的準確性。研究結果顯示，>2 mm組的60個月累計生存率為85。2%，≤2 mm組為76。2%（P=0。335）；當以1 mm為切點時，≥1 mm組60 個月無復發生存率為 84。 9% ，因此，目前研究證明在無散在病灶的情況下，“腫瘤無墨水”的陰性切緣即可判定為I - III浸潤性乳腺癌患者新輔助治療後保乳的安全切緣。
隨著新輔助化療、新輔助靶向治療、新輔助免疫治療等新一代新輔助治療方法廣泛應用於臨床治療。臨床醫生可結合嚴格有效的圍術期及術後輔助治療的管理，為患者帶來更大的生存獲益及更高的生存質量。
同時，未來也需要更多的研究來精確新輔助治療的人群篩選，指導多學科治療，為患者提供個性化治療決策。
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