糖尿病對心血管預後的影響很大，在糖尿病患者中出現冠心病、卒中的風險比非糖尿病患者高2~3倍。單純糖尿病的心血管死亡風險與心梗、腦血管事件史患者的心血管死亡風險相似，心血管疾病也是2型糖尿病（T2DM）患者最主要的死亡原因。

糖尿病患者心血管預防

預防可從生活方式進行干預，包括飲食、運動、體重管理與戒菸等方面，此外，要結合三高（即高血壓、高血脂及高血糖）的控制。高危患者和極高危患者需抗血小板一級預防。

T2DM

治療模式的轉變

因研究顯示嚴苛的降糖與寬鬆的降糖相比，嚴苛的降糖反而使心血管風險有所增加，因此，對於糖尿病心血管治療模式策略，從以往的單純控制血糖轉變為改善心血管和腎臟結局。

2008年後面世的新型降糖藥物均開展了心血管結局研究（CVOT），即證實降糖藥物不會增加心血管風險才可上市，正是透過CVOT研究發現，一些降糖藥物不僅沒有增加心血管風險，還具有心血管保護作用。

降糖藥物

藥理學特徵

GLP-1RA：

人體進食後，刺激遠端回結腸釋放GLP-1，與胰島β細胞特異性受體結合後，促進胰島素分泌，從而降低血糖水平。以葡萄糖濃度依賴性方式，參與機體血糖穩態調節，單用不會導致低血糖。

SGLT2i：

抑制SGLT2，減少原尿中葡萄糖的重吸收（降低腎糖閾），增加尿糖排出，在一定程度上降低血糖。降糖作用呈現血糖水平依賴性，單用不會導致低血糖。

指南共識

《改善心血管和腎臟結局的新型抗高血糖藥物臨床應用中國專家建議》

六大適用人群

1．

合併ASCVD的T2DM

降糖藥物首選GLP-1RA（利拉魯肽、司美魯肽、度拉糖肽）或SGLT2i（恩格列淨、卡格列淨、達格列淨）。

2．

伴有ASCVD高危因素的T2DM

降糖藥物首選GLP-1RA（度拉糖肽、利拉魯肽、司美魯肽）或SGLT2i（達格列淨、卡格列淨、恩格列淨）。

3．

心力衰竭（LVEF

降糖藥物SGLT2i（達格列淨、卡格列淨、恩格列淨）。

4．

心力衰竭（LVEF

降糖藥物SGLT2i（達格列淨）為心力衰竭基礎治療藥物之一。

5．

CKD合併T2DM

降糖藥物首選GLP-1RA——度拉糖肽、司美魯肽、利拉魯肽，適用於eGFR≥15 ml/（min·1。73 m2）者；或SGLT2i——卡格列淨、恩格列淨、達格列淨，適用於eGFR≥45 ml/（min·1。73 m2）者。

6．

肥胖或超重合並T2DM

降糖藥物優先考慮GLP-1RA（利拉魯肽、司美魯肽、度拉糖肽）或SGLT2i（恩格列淨、卡格列淨、達格列淨）。

總結

糖尿病的預後主要體現在心血管事件上，心血管預防是糖尿病治療的重中之重。

生活方式的干預、三高的控制、高危極高危患者抗血小板治療是糖尿病患者心血管預防的主要抓手。

糖尿病的藥物治療，從降糖為主的模式，轉變為改善心血管結局為主的模式。

GLP-1 RA和SGLT2i具有明確的心血管保護作用，合併ASCVD或具有高危因素的T2DM患者應首選這兩類藥物。

整理自第十四屆東方心臟病學會議

心血管疾病預防論壇-復旦大學附屬華山醫院心內科 高秀芳

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編輯：費月 | 審校：瑞雪