題幹

【病例介紹】

48歲男患，主訴突發胸骨後壓榨性疼痛，心電圖提示下壁導聯ST段抬高。用瑞替普酶急診溶栓後，症狀緩解。溶栓治療1小時後，行心電圖檢查，獲得兩份心電圖（ECG 98A和ECG 98B）。次日，再次行心電圖檢查（ECG 98C）。

問題：

是何異常節律？此患者是否需要行急診冠脈造影？

【答案】

診斷：

ECG98A

——加速性室性自主心律（AIVR），逆行心房激動；

ECG98B

——竇性心律，AIVR；

ECG98C

——竇性心律，非特異性ST段改變。

解析：

ECG98A

——節律規整，心率94次/分。QRS波增寬（0。14s）、形態異常，既非典型的右束支傳導阻滯、也非典型的左束支傳導阻滯。每一個QRS波前均無P波，但在QRS波後可見一P波，該P波與其前方的QRS波形成固定的RP間期（）（時限為0。16s）。在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導聯ST段起始部均可見一切跡，該切跡即為P波。QRS波來源於心室；因此，此圖為加速性室性自主心律（AIVR）或緩慢性室性心動過速伴逆行心房激動。

室性心動過速常表現為房室分離以及心房率慢於心室率。原因是心室率過快時，心室激動可逆行激動房室結並使之除極，所以當室上性激動透過房室結前傳時就會發生完全阻滯。所以竇性衝動無法透過房室結傳導。當室性心動過速頻率較慢時，室性激動可能會完全透過房室結逆傳並激動心房，導致QRS波後緊隨出現一個逆行P波。此時，逆行心房激動將會抑制竇房結激動。

ECG98B

——前5個QRS波（*）時限正常（0。08s），每一個QRS波前均有一個P波（+），PR間期恆定（0。16s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5導聯P波正向；因此這是竇性心律，心率62次/分。QT/QTc間期正常（400/410ms）。前5個QRS波形態、電軸正常，位於0°至+90°之間（Ⅰ、aVF導聯QRS波正向）。

第6個QRS波（）提前出現且時限增寬（0。16s），形態與前5個QRS波不同，但與心電圖98A相似。雖然在QRS波前有固定週期出現的竇性P波（^），但PR間期（0。08s）很短，因此該P波並未下傳。隨後的QRS波形態、間期與第6個QRS波相同，其後可見P波（▼）（Ⅱ、V1導聯ST段可見切跡）。因Ⅱ導聯切跡為負向，所以為逆行P波而非順行P波。QRS波與心電圖98A相同，為室性，心室率90次/分，所以這是AIVR或緩慢性室性心動過速。最後一個QRS波也是室性的，雖然之前有P波（●），但PR間期較短（0。10s），因此該P波也未下傳。

AIVR通常是由於心肌梗死後冠脈再灌注引起。AIVR常發生於溶栓治療後，通常認為是再灌注成功的標誌，其發作短暫且不需要治療。所以此患者不需要行急診冠脈造影。

ECG98C

——提示每個QRS波前均有一P波（+），PR間期恆定（0。16s），與心電圖98B中PR間期相同。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導聯P波正向。頻率60次/分。此為正常竇性心律。QRS波時限、電軸和形態均正常。QT/QTc間期正常（420/420ms）。Ⅲ、aVF導聯ST段輕度壓低，與下壁心肌梗死吻合。該圖未出現陳舊性心肌梗死時的波形變化（Q波和T波倒置），提示無任何嚴重的心肌損傷，考慮溶栓成功。