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假肢問題 來問肢乎

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本文來自 猛哥 投稿

猛哥，85後，資深小腿假肢使用者，外科醫生。

在加夏夏這個假肢資深使用者為好友的第一天晚上，她問了我一個問題，讓我說一下現在的截肢術是怎麼做的。

我誠實地告訴她，我不是骨科專業的，不過我實習以及研究生科室輪轉時在骨科待的時間最長，有限的時間內，我看到的是截肢術是個傳統手術，技術本身沒有多少革命性的突破。

我本科是臨床醫學專業，研究生是整形外科專業，畢業後因為縣級醫院沒有單獨整形外科，工作前五年我從事的是普外科。

如果問我闌尾炎手術有什麼新的進展麼，我一時想不起來，從世界上第一臺闌尾切除術1885年發展到現在135年了，已經很成熟也很古老了，無外乎腹腔鏡和切開兩種術式。

現在我回歸整形外科了，問我重瞼術（雙眼皮）有什麼新的進展麼，我也想不起來，萬變不離其宗，方法再多，也不過是切開法和埋線法的衍生。

在聽了我的答案後，夏夏說：新技術可以降低幻肢痛，而且可以更好的控制假肢。

我想這裡面提到的技術，更多的是理念，也就是考慮問題的出發點。

說的肉麻些，就是能不能以患者為本，能夠更多地考慮讓患者遭受更少的痛苦，提高截肢後的生活質量。

以我個人為例

，我是85年生人，2000年9月高一開學軍訓時站軍姿，感受到左踝刺痛不適，三個月後腫脹，後來在我爸的醫院（我爸是普外科醫生）行X光片檢查發現是惡性骨肉瘤，然後輾轉泰安市腫瘤醫院、301、北京協和等醫院，最後2001年4月12日在天津市腫瘤醫院行截肢術。

術後3個月我回到濟南裝配假肢，可是殘肢塞進腔內後一站立就疼痛，然後我發現殘端脛骨的前端有個銳利的骨茬，這明顯是第一次手術沒有處理好細節所致，和我爸商量後，在我們本地的山東省立醫院二次手術把殘端處理了，打磨得很圓滑，順利地用假肢走路了。

我的假肢用了3條了，家裡還有一個2011年殘聯免費給做的，但是直接不合適，我就放家裡了沒穿出去過。

現在的這

一條用了11年了，腳板因為氧化也壞了3個了

，每次我都是網購自己更換。

最近因為某些原因，我終於想到是時候換個好的假肢了，於是開始瞭解一些假肢的基本知識，也是在這種背景下認識了夏夏，然後發現了一個不幸的問題，我的殘肢有點短，假肢再好也不容易發揮最好的效能。

小腿截肢理想的長度我查到的資料是12-15cm，或者籠統地說是小腿中段，而我的殘肢從髕韌帶中點算起的話，大約8cm，當年手術時我身高177cm，現在身高180cm，我當年發病的部位在左側內踝，根據病情評估我的殘肢是不是留得短了點兒？

由於擁有外科醫生兼義肢使用者雙重身份，所以對於這兩個角色都有一定的感受。

外科醫生更像是懂得醫學理論知識的高階技術工人，在這個領域裡，手術做的好壞和學歷和科研水平並沒有對應一致的關係，尤其在基層醫院，有很多學歷不高但是手術做得漂亮的外科醫生，也許因為學歷的限制他的上限不高，但是在已具備的技術中，他是優秀的。

夏夏曾經寫過一篇文章，關於有人問她哪裡或者誰做假肢好的問題，這個類同於患者問我哪個醫院哪個大咖某個手術做得好，其實我心裡是有個名單的。

縣級醫院裡一些3級（手術級別分4級，隨數字增加難度級別和技術含量越高）以上的手術，很多患者會要求請大醫院專家來做（俗稱“開飛刀”），同樣的手術不同專家來做，我們心中也會有個篩選，有的專家確實名不虛傳，出血少、動作流暢、細節兼顧、併發症少，有的專家則除了有個大醫院平臺的噱頭，手術的功夫真的不敢恭維。

這個還是要依賴於口碑、病友反饋、非利益關係的專業人士推薦等等吧，不過沒必要都去追逐金字塔頂端的那個，就像誰看呼吸疾病都找鍾南山，誰做肝移植都找吳孟超，那也不現實。

一個很成熟的術式，業界內的高層之間是拉不開檔次的，而且外科這個領域，一個專家名氣最大的時候其實已經過了他的手法技術的巔峰了。

比如普外科領域一些70歲以上的專家，很多都不會腔鏡技術，眼花耳背，手上也不利索了。不如找他的弟子中年齡處於四五十歲的口碑最好的那個。

言歸正傳，回到截肢術這個話題。

現代截肢術相較於古老的截肢術，並沒有出現類似於腹部外科由傳統開大刀轉變為腹腔鏡這種革命性的技術升級，但是還是有用心的同僚發現術前、術中、術後的一些問題進行改良、轉變思維，來降低術後的併發症，讓患者減少術後的痛苦。

現在的國際醫學交流普遍而且廣泛，所以除了一些創新性的前沿手術，其它常規手術原則和理念大致是相同的，只是受限於不同地區的具體情況，對於手術具體操作的執行是有區別，簡單說就是具體情況具體分析。

現代截肢術的手術原則，是要從消除原發疾病、代償功能、減少術後併發症，適配假肢、兼顧外形等方面考慮。

1、手術指徵

手術指徵指的是手術標準或者門檻，也就是得符合一定要求的才會給做手術，截肢也是如此，因為手術是一種有創操作，本身是一種不可逆的破壞，所以現代截肢術的指徵是更加嚴格的，基本只有在沒有替代方案時才會採取。

目前執行的截肢術手術指徵如下：

臨床證實病變肢體完全無活力；

嚴重損毀的離斷肢體；

治療後肢體可成活但是完全無功能；

保留患肢可造成病情惡化甚至損害全身；

惡性腫瘤區域性侵犯無遠處轉移；

可行保肢治療但是病程長花費大痛苦多；

保留肢體後成為累贅影響生活；

2、技術原則

傳統截肢術的演進中不斷髮現一些問題，用現在的理念進行改良，使手術效果及術後復都有較大的改善。

外形：傳統截肢術殘端為圓錐形；現代要求為圓柱形。

殘端處理：傳統截肢術縫合肌膜，肌肉自行回縮；現代將拮抗肌縫合並覆蓋殘端。（我多加一句，一定把殘端處理圓滑）

神經處理：傳統截肢術切斷後自行回縮，容易產生神經瘤或殘端疼痛（也是造成幻肢痛的重要原因）；現代將神經外膜結紮。

骨骼處理：傳統截肢術要求腓骨短於脛骨，現代要求等長，儘量呈圓柱形。

截肢長度：傳統與現代的原則大體一致，在保證疾病治療效果的前提下儘量保留肢體，尤其要保留主要肌肉的附著區，利於肌肉的動力效果；如果假肢是有關節的，則應截除足夠的高度便於發揮假肢的效能；小腿下1/3血迴圈差，為截肢的非理想部位。（具體不同部位的理想截肢長度可以在以後詳細列舉）

兒童截肢：技術上與成人差別不大，但應儘可能保留肢體長度，特別是關節離斷和鄰近骨骺的保留比在這些部位以上離斷更可取，而保留關節和關節遠端骨骺的截肢，比關節離斷更可取。

醫學是個動態發展的過程，會不斷地有新的觀點的誕生及舊的理念的質疑及淘汰，所以，現代截肢術的觀點不會是最後定論，在我查閱資料時也看到過一些比較創新的手術理念，不過並沒有大範圍應用，也沒有經過充足的臨床驗證，所以這裡沒有贅述。

另外，我搜索過關於談論肢體再生可能性的文章，都是以蚯蚓、壁虎等身體部位再生為靈感，其中研究最多的是蠑螈，它是在四肢再生能力方面最讓人興奮和感興趣的，最早的一篇文章說到2018年就可以實現人類的肢體再生，現在看來空歡喜一場，不過

有夢想誰都了不起，有生之年也許能盼到呢？

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