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8個經典處方，詳解冠心病合併其他疾病的合理用藥

上次給大家盤點了高血壓合併其他疾病常見的不合理用藥案例（詳見：高血壓聯合用藥6大「坑」，看你踩過幾個？），本文就冠心病合併其他疾病的8個不合理用藥案例進行小結，旨在幫助大家避免踩“雷”。

案例1：冠心病合併重度COPD

（1）患者資訊：男，55歲。

（2）臨床診斷：重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）；高血壓Ⅰ級，高危；冠心病，穩定型心絞痛。

（3）處方用藥：

（4）分析如下：

患者冠心病合併重度COPD，選擇普萘洛爾片不合理。

冠心病患者使用β受體阻滯劑可以減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量和心絞痛發作，增加運動耐量。目前臨床更傾向於使用循證醫學證據最充分的選擇性β1受體阻滯劑，如美託洛爾、阿替洛爾及比索洛爾［1］。

輕、中度COPD合併冠心病使用選擇性β1受體阻滯劑是獲益的，重度COPD合併冠心病是禁用任何β受體阻滯劑。

普萘洛爾為非選擇性β受體阻滯劑，可同時阻斷氣道β2受體，增加氣道阻力，加劇支氣管痙攣，加重COPD症狀。而且普萘洛爾具有內在擬交感活性，不推薦冠心病患者使用。

因此，該患者重度COPD合併冠心病，不宜使用任何β受體阻滯劑。

案例2：冠心病合併心衰

（1）患者資訊：女，60歲。

（2）臨床診斷：2型糖尿病不伴併發症；冠狀動脈支架植入後狀態。

（3）處方用藥：

（4）分析如下：

單硝酸異山梨酯緩釋膠囊給藥頻次不合理。

冠心病使用硝酸酯類藥物，能夠減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛症狀。

硝酸酯類藥物連續應用24小時後可發生耐藥，一旦發生耐藥，不僅療效減弱或缺失，而且可能造成內皮功能損害，對預後產生不良影響。因此長期使用硝酸酯類藥物必須採用偏心給藥的方法，保證提供每天8-12小時的無硝酸酯或低硝酸酯濃度［1］。

單硝酸異山梨酯緩釋膠囊的有效濃度維持時間為10-14h，為留出足夠的無藥期，減少耐藥性，建議給藥頻次改為1日1次。

案例3：冠心病合併心衰

（1）患者資訊：女，65歲。

（2）臨床診斷：冠心病、肥厚型心肌病、慢性心功能不全NYHA Ⅲ級。

（3）處方用藥：

（4）分析如下：

患者慢性心功能不全，NYHA Ⅲ級，使用地爾硫卓存在用藥禁忌。

患者冠心病給予阿司匹林腸溶片抗血小板治療；給予曲美他嗪片改善心絞痛症狀。

治療肥厚型心肌病首選β受體阻滯劑，β受體阻滯劑治療無效或不能耐受時選用鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平），但維拉帕米的擴血管作用可導致肺動脈壓升高，流出道梗阻加重，故應慎用；硝苯地平對某些有左室流出道梗阻的患者可能有害［2］。

因此常用地爾硫卓治療肥厚型心肌病，但該藥同時具有負性心率和心臟傳導作用，可增加心衰惡化與心衰住院風險，不推薦射血分數減低的患者使用。

該患者慢性心功能不全，NYHA Ⅲ級，禁忌使用地爾硫卓［3］，建議改為選擇性β1受體阻滯劑如美託洛爾、比索洛爾。

案例4：冠心病合併帕金森病

（1）患者資訊：女，60歲。

（2）臨床診斷：冠心病、穩定型心絞痛；心律失常；帕金森病。

（3）處方用藥：

（4）分析如下：

患者帕金森病，使用曲美他嗪存在用藥禁忌。

2014年8月國家食品藥品監督管理總局釋出關注曲美他嗪引起的運動障礙等安全風險的通告，明確指出曲美他嗪僅用於對一線抗心絞痛療法無法控制不佳或無法耐受的穩定型心絞痛患者的對症治療，不再用於耳鳴、眩暈的治療。

帕金森病、帕金森綜合徵、震顫、不寧腿綜合運動障礙和嚴重腎功能不全（肌酐清除率[4]。

該患者診斷為帕金森病，曲美他嗪可引起震顫、運動不能、張力亢進等運動障礙，故使用曲美他嗪不合理。

案例5：急性前壁心肌梗死合併哮喘急性發作

（1）患者資訊：男，55歲。

（2）臨床診斷：冠心病，急性前壁非ST段抬高性心肌梗死；哮喘急性發作。既往支氣管哮喘病史10年。

（3）處方用藥：

（4）分析如下：

患者使用多索茶鹼注射液不合理。

多索茶鹼屬黃嘌呤衍生物，可引起噁心、嘔吐、期前收縮、心動過速等，甚至加重缺血，故急性心梗禁用；建議使用其它平喘藥物，如二羥丙茶鹼。

案例6：冠心病合併高脂血症

（1）患者資訊：女，68歲。

（2）臨床診斷：冠心病，三支病變經皮冠狀動脈介入治療（PCI）後；高脂血症。

（3）處方用藥：

（4）處方分析：

患者抗血栓方案不合理，且替格瑞洛1日1次給藥頻次不合理。

冠心病穩定期患者，單聯使用阿司匹林抗血小板治療即可，首選阿司匹林，若存在阿司匹林不耐受或用藥禁忌可選擇氯吡格雷替代，但不易選擇替格瑞洛替代阿司匹林治療。

冠心病支架植入術後患者需選擇雙聯抗血小板治療，即阿司匹林（100mg qd）聯用氯吡格雷（75mg qd）或阿司匹林（100mg qd）聯用替格瑞洛（90mg bid）。替格瑞洛和氯吡格雷二者均為二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，作用於P2Y12受體，抑制ADP介導的抗血小板活性和聚集，不宜聯用。

案例7：冠心病合併哮喘

（1）患者資訊：男，60歲。

（2）臨床診斷：冠心病，不穩定性心絞痛；哮喘急性發作。既往哮喘病史20年。

（3）處方用藥：

（4）分析如下：

哮喘患者不宜選擇阿司匹林。

哮喘患者在服用阿司匹林後，數分鐘到數小時內可能誘發劇烈的哮喘發作，這種對阿司匹林不耐受現象，稱為“阿司匹林哮喘”，因此哮喘患者須慎用阿司匹林。建議選擇氯吡格雷替代阿司匹林。

案例8：冠心病合併高血壓

（1）患者資訊：男，60歲，血壓170/105mmHg。

（2）臨床診斷：冠心病，穩定型心絞痛；高血壓病3級（極高危）；重度腎功能不全（肌酐清除率為20mL/min）。

（3）處方用藥：

（4）分析如下：

選擇培哚普利降壓不合理。

美託洛爾和培哚普利既可以用於冠心病二級預防用藥，又可以降壓控制血壓。但培哚普利主要經腎臟排洩，而該患者重度腎功能不全，肌酐清除率為20mL/min，給予培哚普利可能會加重腎損害。

血肌酐水平>265μmol/L，或腎小球濾過率低於30mL/min，應慎用或禁用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），當肌酐清除率在10-30mL/min，可考慮選用肝、腎雙通道排洩的福辛普利［5］。患者肌酐清除率為20mL/min，應給予福辛普利片給予降壓和延緩、逆轉心室重構，腎功能不全時可代償性增加肝臟排洩的比例，有助於保護腎功能，不需要調整劑量，長期服用可改善冠心病預後。

參考文獻：

［1］ 冠心病合理用藥指南（第2版）。中國醫學前沿雜誌（電子版），2018，6（10）：1-125。

［2］ 宋文宣，李德愛。實用心血管藥物學。人民衛生出版社。

［3］ 地爾硫卓說明書。

［4］ 曲美他嗪說明書。

［5］ 特殊型別高血壓臨床診治要點專家建議。中國全科醫學，2020，4，10：1202-1228。

本文首發：醫學界心血管頻道

本文作者：靳曉琴

本文稽核：趙潔慧

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