腎上腺性高血壓

是由腎上腺疾病引發的高血壓，屬內分泌性高血壓，是繼發性高血壓的常見原因，如原發性醛固酮增多症。原發性醛固酮增多症（簡稱原醛症）是腎上腺皮質自主分泌過多醛固酮，致體內瀦鈉排鉀、血容量增多、腎素-血管緊張素系統活性及腎素分泌受抑制，臨床主要表現為高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素。醛固酮過多是致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素，故原醛症者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更嚴重。

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原醛症的篩查人群

持續性高血壓（>150/100mmHg）者；使用3種常規降壓藥物（包括利尿劑）無法控制血壓（>140/90mmHg）者；使用≥4種降壓藥物才能控制血壓（

高血壓合併腎上腺意外瘤者。

高血壓合併自發性或利尿劑所致的低鉀血癥者。

高血壓合併阻塞性呼吸睡眠暫停者。

早發性高血壓家族史或早發（

原醛症者中存在高血壓的一級親屬。

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原醛症的用藥

原醛症根據病因不同，可分為6型，即醛固酮瘤、特發性醛固酮增多症（簡稱特醛症）、原發性腎上腺皮質增生（單側腎上腺增生，PAH/UAH）、家族性醛固酮增多症（FH，如糖皮質激素可抑制性醛固酮增多症（GRA））、分泌醛固酮的腎上腺皮質癌及異位醛固酮分泌瘤。

《原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識（2020版）》中指出，推薦特醛症首選藥物治療，建議螺內酯作為一線用藥，依普利酮為二線藥物；推薦糖皮質激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）選用小劑量糖皮質激素作為首選治療方案。

1.醛固酮受體拮抗劑：

如螺內酯（安體舒通）、依普利酮。

螺內酯是一種醛固酮受體拮抗劑，可結合鹽皮質激素受體拮抗醛固酮作用。《原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識（2020版）》中指出，螺內酯起始治療劑量為20mg/d，若病情需要可逐漸增加至最大劑量100mg/d。開始服藥後每週需監測血鉀，根據血鉀水平調劑量。腎功能不全慢性腎臟病（CKD）3期［GFR

此外，若單用螺內酯治療血壓控制不佳時，可聯用多種不同作用機制的降壓藥物。

依普利酮是一種選擇性醛固酮受體拮抗劑，不拮抗雄激素和孕激素受體，不致嚴重的內分泌紊亂，不良反應較螺內酯明顯減少，可用於不能耐受螺內酯或長期維持治療者。《原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識（2020版）》中指出，依普利酮起始劑量25mg/d，因其半衰期短，建議bid。腎功能不全CKD3期［GFR

2.糖皮質激素：

透過抑制垂體ACTH分泌以減少醛固酮作用，建議選用長效或中效糖皮質激素，如地塞米松、潑尼松，適於糖皮質激素可治性醛固酮增多症。《原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識（2020版）》中指出，地塞米松起始劑量為0。125-0。25mg/d，潑尼鬆起始劑量為2。5-5。0mg/d，均在睡前服用。

注意事項：過量服用可致醫源性庫欣綜合徵，並影響兒童生長髮育。若血壓控制不佳，可聯用醛固酮受體拮抗劑。

3.其他

保鉀利尿劑：

如阿米洛利、氨苯喋啶等，醛固酮主要透過上調腎小管遠曲小管上皮鈉通道活性而促進鈉鉀交換，對上皮細胞鈉通道有阻斷作用的藥物如阿米洛利、氨苯喋啶等，對原醛症有一定效果，可緩解原醛症者的高血壓、低血鉀。其作用相對較弱，且無上皮保護作用，並不作為一線用藥。

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）：

ACEI 或ARB可能對部分血管緊張素II敏感的特醛症有一定治療效果。

《高血壓合理用藥指南（第2版）》中指出，手術後血壓仍不能控制，需聯合治療時可選用ACEI 或ARB。

鈣通道阻滯劑（CCB）：

如二氫吡啶類藥物、非二氫吡啶類藥物，主要用於降低血壓，醛固酮受體拮抗劑降壓效果不佳或手術後血壓仍不能控制時，需聯合治療時可選用CCB。

《高血壓合理用藥指南（第2版）》中指出，有報道二氫吡啶類CCB在高劑量時可抑制醛固酮誘導的鹽皮質激素受體啟用，如尼莫地平、非洛地平、尼群地平、硝苯地平等，氨氯地平作用較小；而非二氫吡啶類CCB如維拉帕米、地爾硫 對鹽皮質激素受體無影響，對醛固酮分泌並無明顯抑制作用。

排鉀利尿劑

噻嗪類利尿劑因排鉀作用較強，不單獨用於原醛症的治療。螺內酯與噻嗪類利尿劑聯合可加強降壓療效，減少螺內酯用量以避免其長期使用的不良反應。但需先用螺內酯，待血鉀正常後血壓仍不達標者可考慮聯用。

此外，血鉀正常的原醛症者單用螺內酯，血鉀偏高時可與噻嗪類利尿劑聯用。

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原醛症ARR篩查停用藥物

如ARR（醛固酮與腎素比值）。《原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識（2020版）》中指出，篩查前停用對ARR影響較大藥物至少4周，如醛固酮受體拮抗劑、保鉀利尿劑、排鉀利尿劑；ACEI 、ARB、CCB等類藥物可升高腎素活性，降低醛固酮，致ARR假陰性，需停用至少2周再進行檢測，但若服藥時腎素活性

【參考文獻】

1。高血壓合理用藥指南（第2版）［J］。中國醫學前沿雜誌，2017，9（7）：28-107。

2。原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識（2020版）［J］。中華內分泌代謝雜誌，2020，36（9）：727-735。

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