試論膀胱的中醫生理功能

中山市中醫院泌尿外科 曾建峰

跟師臨證以來，老師一直在潛移默化中培養我們的中醫思維，特別強調中醫的臟腑概念與西醫是不一樣的，中醫臟腑概念有其獨特的內涵。西醫認為膀胱的生理功能只是貯存和排洩尿液，功能單一。但中醫認為膀胱藏的是“津液”，而不是尿液。膀胱的中醫生理功能是化氣、升津、利尿，膀胱藏的“津液”經過腎陽的溫煦和蒸騰，使“津液之清者”化氣上升重新利用，“津液之濁者”成為尿液向下排出體外。外邪或內傷均可致膀胱氣化功能障礙，從而出現小便不利或小便自利，出現尿頻、尿急、尿痛甚至遺尿、尿失禁等症狀。透過調節恢復膀胱的氣化功能，可使機體水液代謝恢復正常。老師認為五苓散可看作是一張調節人體水液代謝異常的基本方，臨床累用累效。

近期我再讀五苓散，知其病機為膀胱氣化失常。五苓散方中共有五味藥，其中最妙在於桂枝，通陽化氣利水，且兼有解表之效。方後闡述“將息之法”，其中包括服藥後多飲暖水，其目的也是幫助氣化。關於膀胱氣化，最為熟識的是《素問·靈蘭秘典論》中“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”的論述。為了進一步理解膀胱的氣化功能，我從書櫃的底層，找到本科學習的《中醫基礎理論》，想加深瞭解膀胱的生理功能。不看不知道，看了嚇一跳，書中原文：“膀胱位於下腹部，居腎之下，大腸之前，是一箇中空的囊狀器官。其上有輸尿管與腎相連，其下有尿道，開口與前陰。膀胱的生理功能是貯存和排洩尿液。”這完完全全是西醫有關膀胱功能的闡述。更加神奇的還在後面，在大段論述之後，用小一號字型，撰寫一段話：“傳統中醫學，將膀胱定義為人體水液匯聚之所，而非盛尿器官，故稱之為“津液之府”。《中醫基礎理論》為國家級統編教材，竟然將中醫膀胱的功能等同於西醫膀胱的功能，而用更小一號字型來闡述“傳統中醫”的膀胱功能，嗚呼哀哉，中醫之道沒落始於此也。

近期參加廣東省中醫藥管理局組織的廣東省第三批名中醫師承專案集中學習班，主要學習的經典為《黃帝內經》，種種巧合，促使我從《黃帝內經》中去尋找膀胱的功能本源，來理解中醫的“膀胱”，不僅僅是解剖學中的膀胱，其內涵已經遠遠超出了西醫所指膀胱的功能和範疇。

《素問·湯液醪醴論》中“帝曰：其有不從毫毛而生，五臟陽以竭也。岐伯曰：平治於權衡，去菀陳莝，微動四極，以復其形……開鬼門，潔淨府，精以時服，五陽已布，疏滌五臟。”此處所言淨府即是膀胱。對於膀胱功能的闡述，見於《素問·靈蘭秘典論》中“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”及《靈樞·本輸》中“膀胱者，津液之腑也。”從以上可以看出，內經中所言膀胱藏津液及氣化之功。其中“州都之官”是內經典型的“援物比類”寫法，透過借鑑州都來形容膀胱的功能，何謂州都之官？有學者考證“州都”之官名最早見於魏晉時期傅玄《傅子》，依據其所言推測州都之官為大中正，然而《黃帝內經》成書於先秦戰國時代。以我拙見，州都之官是什麼官則是其次，內經本意是援州都比類膀胱也是管理者的意思，而膀胱所管理的是津液。從歷代醫家的註解，可以窺得一二。明·張介賓《類經·十二官》：“膀胱位居最下，三焦水液所歸，是同都會之地，故曰州都之官，津液藏焉”。張志聰在《黃帝內經素問集註》雲：“膀胱為水府，乃水液都會之處，故為州都之官”。

膀胱藏津液，不是儲存尿液。這就是中醫膀胱與西醫膀胱的最大不同。我們需要認識到中醫先賢在解剖上確實不足，但是他們在整體觀念學術思想的指導下，研究機體每個功能。就膀胱藏津液而言，其所藏津液怎麼來的？《素問·經脈別論》對於津液之生成和輸布過程有詳細的闡述：“飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，合於四時五臟陰陽，揆度以為常也。”即是說水飲經脾胃運化，將精氣上歸於肺，在肺的肅降和通調水道作用下，津液下輸入膀胱，揆測四時寒暑變化和五臟的陰陽變化規律，然後如《靈樞·木藏篇》所言：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。”水谷之精氣四布，外而腠理皮毛，內而臟腑經絡，無所不到。我感覺在“下輸膀胱”後，接一句“氣化則能出矣”，這樣理解則更加順暢，前文所言肯定是津液，它是透過脾轉運的水谷精微“遊溢”、“泌別”而來，問題是都在灌注內而臟腑經絡外而皮毛腠理，尿液從何而來？關鍵在“氣化”二字，氣化在我國古代哲學語境下意思是：指陰陽之氣化生萬物，引進中醫學後的“氣化”是指透過氣的運動而產生的各種變化，各種變化就有各種新陳代謝及各種其相互轉化，期間肯定有“精華”和“廢物”，而尿液就是津液透過膀胱的氣化作用而產生的廢物。

如此剖析，則知排尿只是膀胱功能的一部分。“熟讀王叔和，不如臨證多”，將所理解的中醫膀胱功能運用於臨床是最終目的，如臨床小便不利，治療上不僅僅是利小便，也應想到腎陽的溫燻、肺的宣肅、脾的運化、肝的疏洩、三焦的暢通。因此，以上各環節中的功能障礙都可能導致小便不利，從中醫理論的角度來理解膀胱功能，進而指導中醫的理法方藥才能有好的療效。

賴海標按：

中醫與西醫是完全不同的兩種醫學理論，在不同的文化背景中分別誕生和發展，從不同的角度，用不同的方法，來闡釋生命和健康。中醫與西醫的五臟六腑之名雖同，但其義則異。上文詳述，理足服人。

關於膀胱的“津液藏焉，氣化則能出矣”，不同的角度有不同的解讀。唐·王太僕注曰∶“得氣海之氣施化，則溲便注洩，氣海之氣不及，則隱閟不通，故曰氣化則能出矣。”王太僕為內經註釋之開山，宋、元、明歷代諸家，各遵其說，莫不以津液即為小便。其實，氣化則能出者，除下出之“溲便”外，更有得太陽之氣而後出於皮毛的汗液。

《傷寒論》治太陽病，無汗用麻黃湯，有汗用桂枝湯，即是“津液藏焉，氣化則能出矣”之證一也。《金匱要略》用栝蔞桂枝湯以治柔痙，葛根湯以治剛痙，邪傷太陽，津不養筋，故助太陽之氣化以運津於皮毛，筋脈得以濡潤，此津藏於太陽之府——膀胱，氣化則能出之證二也。

清·唐大烈有云：“津之外出者為汗，津之下出者為溺，故汗多不得利小便，恐陰從下脫也；失小便者亦不得發汗，慮其陽從上脫也。小便之與汗，俱為津之所化，是同出而異名者也。”誠為至理。

溫馨提示：

本公眾號文章旨在學術探討與交流，不建議患者直接使用，如需使用應諮詢醫生為好。