溼的治療，主要分三個大法。

化、輕者在中焦者用化。

利、較重者在下焦者用利。

逐、積而成水則用逐。

（一） 化 溼

溼分外溼、內溼。

感受霧露或淋雨等，病在於表者為外溼，屬於外感範圍。

一般所說的內溼，多指過啖生冷肥甘及脾不運化所引起的內生之溼。也有居處潮溼，或常在水邊生活不講衛生，發生下肢浮腫等病，雖然病從外來，但已浸淫入裡，治療上亦歸入內溼範圍。

脾惡溼，胃惡燥，故溼證以脾臟為主。但胃雖惡燥，由於內溼多自飲食不節得來，與胃有直接關係，並且溼證初起，往往先見胃症狀，因而治療上脾胃並重，認為溼證多屬中焦。

溼為陰邪，性最粘滯，用藥宜於香燥，可分兩種：

一種芳香化溼，能理氣鬱舒，用於溼阻輕證；

一種苦溫燥溼，燥性較烈，用於溼濁較重證候，總稱為化溼。

溼與熱結合，叫做溼熱，由於兩者的性質不同，一經結合之後，如油入面，極難速解。一面清熱，一面化溼，並依溼和熱的孰輕孰重，用藥亦或多或少，稱為“清化”。

化溼藥雖能除溼，亦易耗傷津液，宜適可而止。並且溼性凝滯，消除緩慢，如果香燥過分，往往溼未盡化，津液先傷，反成僵局。

1.芳香化溼法

適應證：胸悶、飲食納呆，口淡，泛漾欲惡，舌苔白膩等。

常用藥：藿香 佩蘭 陳皮 砂仁殼 白蔻殼 佛手 川樸花。

芳香化溼藥比較平淡，臨床常用而很難找一成方為例，可能是前人認為沒有記載價值的緣故。我認為不論外感雜病經常伴見這些溼證，而且必須照顧，不能視為輕描淡寫。淺輕的溼邪，既不需燥，又不能利，譬如桌上微塵，只要拂而去之。但微溼不去，能影響氣機和消化機能，因氣機和消化機能障礙而更使溼邪停留，所以芳香是化溼的第一步。如果溼邪較重，出現胸脘痞悶，身體睏倦，食呆嘔惡，舌苔厚膩，則宜進一步香燥化溼，用除溼湯加減。

燥溼以平胃散為通劑，除溼湯即平胃散加半夏、茯苓、藿香，常用的化溼劑不能離開這法則。

如兼外溼表邪，可加紫蘇、防風、羌活一類，常用的藿香正氣散（藿香、紫蘇、白朮、白芷、半夏、陳皮、桔梗、大腹皮、茯苓、甘草）便是這樣組成的。

2.苦溫燥溼法

適應證：食呆、消化遲鈍，噯噫吞酸，中脘痞悶，在便不實，舌苔白滑粘膩等。

常用藥：蒼朮 厚朴 乾薑 草果 砂仁 茯苓。

芳香化溼和進一步香燥化溼，都用於溼濁停胃，苦溼燥溼則偏重於脾。

胃溼和脾溼原是一種，因脾和胃的性質不同：

胃溼多由溼濁暫時鬱遏，芳化宣通，鬱滯即解；

脾溼多由中陽虛弱，不能健運，必須溫化，即使也有脾陽暫時被鬱，亦宜照顧其本，加強化溼的能力。

且必須明確脾溼多偏重於寒，與單純的溼有所不同，用藥只有與髒氣結合，則療效較速，這是治療中的一個關鍵。所以進一步可用桂枝，加強溫通力量，稱為“辛溫苦燥法”，如苓姜術桂湯便是。

凡治中焦溼邪較重的，可以結合利尿，一般多用茯苓，亦可用澤瀉、車前。

3.清化溼熱法

適應證：胸悶心煩，口渴不多飲，小便短赤，舌苔黃膩，脈象濡滑而數，以及暑溼、溼溫證等。

常用藥：藿香 佩蘭 蔻仁 苡仁 黃芩 厚朴 滑石 通草。

溼熱證以中焦陽明為主。

由於溼為陰邪，熱為陽邪，結合後出現矛盾症狀。一般從三仁湯（杏仁、蔻仁、苡仁、滑石、竹葉、厚朴、半夏、通草）加減。

吳鞠通曾說過：溼溫證不象寒邪的一汗即解，溫熱的一涼即退，氤氳彌溫，不宜重藥，用三仁湯輕開肺氣，氣化則溫化。他還指出：

不可用辛溫發表藥，用之則蒸騰上逆，變為神昏；

不可用大下，用之則脾氣下陷，變為瀉洩；

不可用柔潤藥，用之則錮結不解，愈治癒壞。

所以治溼熱證只宜清化，即一邊清熱，一邊化溼。

但由於同一種病中溼和熱有輕重，或側重於清，或側重於化，必須很好掌握。

據我個人經驗，能側重溼邪，使溼邪先去，收效比較迅捷。

並有幾種藥值得提出：

一是黃連，寒能清熱，苦能燥溼，一藥兩用；

一是菖蒲，辛香化溼，不同於溫燥；

一是茵陳，清化溼熱，能引溼下行而不傷陰。

成方中如甘露消毒丹（藿香、蔻仁、茵陳、黃芩、滑石、菖蒲、連翹、木通、射干、薄荷、川貝），亦配合得相當周密。

治療溼熱還有幾個應當注意的證候：

一是溼遏熱伏，表現為舌苔厚膩，舌尖舌邊紅絳，用化溼藥不可太香燥，防止助熱爍津，苔變乾燥；倘已乾燥而苔仍厚膩，色帶深黃或焦黃，可在清化內酌加石斛、瓜蔞，舌潤則苔自化。

二是溼濁蒙竅，表現為胸悶，神識似明似昧，或有譫語，系濁邪矇蔽，不同於溫病的熱入心包。《溫病條辨》雖然指出用最輕的至寶丹去穢濁，但不如《溫熱經緯》用神犀丹（金汁、犀角、生地、菖蒲、紫草、銀花、連翹、黃芩、玄參、豆豉、花粉、板藍根）為佳，具有清營解毒，化濁透發的作用，不離清化原則。

（二） 利 溼

利溼是使溼從小便而去，這中內溼的唯一出路，所以李東垣曰：

“治溼不利小便，非其治也”。但是利小便法側重於溼在下焦，所以應下一轉語：“治溼不分三焦，非其治也”。

利溼可分淡滲及通利：

淡滲是取淡味滲利，常與化溼結合，不以利小便為主要目的；

通利則著重於下焦，以利小便為主。

利溼太過，亦能傷陰，並使大便困難。

1.淡滲除溼法

適應證：溫熱內蘊，或溼阻肺脾，氣機不宣的證候。

常用藥：苡仁 通草 茯苓 赤苓 冬瓜皮。

淡滲藥不以利尿為主要目的，故很少單獨處方，常在芳化劑內加放一二味。且多數用於溼熱證。溼熱內阻，不能過於利尿，只宜輕淡微滲，宣通溼邪，例如黃芩滑石湯（黃芩、滑石、蔻仁、茯苓皮、大腹皮、通草、豬苓）。

2.通利小便法

適應證：溼停中下焦，小便短少不利，大便瀉洩等。

常用藥：茯苓 豬苓 澤瀉 車前子 漢防己。

單純的利尿藥，多以四苓散（白朮、茯苓、豬苓、澤瀉）為主。或加肉桂即五苓散，助膀胱氣化；或去白朮加滑石、阿膠，即豬苓湯，利溼熱。

利尿都在化溼的基礎上進行。溼濁中阻，不僅使小便短少，還能影響大便溏薄，及脘腹痞滿等。

吳鞠通有五個加減正氣散方，足供用藥參考。

這五個方劑是：

一加減正氣散（藿梗、厚朴、陳皮、杏仁、神曲、麥芽、茯苓、大腹皮、茵陳）治三焦溼鬱，升降失司，脘連腹脹，大便不爽；

二加減正氣散（霍梗、大豆黃卷、厚朴、陳皮、茯苓、防己、通草、苡仁）治溼鬱三焦，脘悶便溏，身痛、舌白，脈象模糊；

三加減正氣散（霍香、厚朴、陳皮、杏仁、滑石、茯苓皮）治穢溼著裡，舌黃、脘悶、氣機不宣，久則釀熱；

四加減正氣散（霍香、厚朴、草果、陳皮、神曲、山楂、茯苓）治溼穢著裡，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩；

五加減正氣散（霍梗、陳皮、蒼朮、厚朴、谷芽、茯苓、大腹皮）治穢溼著裡，脘悶便洩。這裡指出了化溼、利溼在臨床上的具體運用，也說明了治療溼證應注意脾胃和三焦的關係。

一般利尿多用於小便黃赤短少。假如小便不通的癃證，小便點滴澀痛的淋證，便不合適。

癃證的治療：

由於腎陽虛而膀胱氣化不及者，用熟地、蓯蓉、附子、巴戟、肉桂、山等溫化下元；

因膀胱熱結，氣痺不通者，用冬葵子、木通、車前、通天草、豬苓、枳殼等疏導。

癃證水溼內聚，不得排洩，脘腹脹滿，病情極其嚴重者，前人也有用蔥管導尿的治法（今天當然要改進）。

淋證多由溼熱下注，用瞿麥、扁蓄、木通、萆薢、海金砂等，藥多偏於苦寒瀉火清利。

（三） 逐 水

逐水用於水溼蓄積，浮腫，腹滿作脹，大小便癃閉等證。

逐水法大多峻猛，損傷元氣，宜於體實證實，用時須鄭重。

1.疏水逐水法

適應證：水腫水脹，二便癃閉，形氣俱實的證候。

常用藥：甘遂 大戟 芫花 商陸 牽牛 椒目。

這裡擬舉舟車丸（黑醜、大黃、甘遂、大戟、芫花、青皮、橘紅、木香、輕粉）為例。十棗湯（甘遂、大戟、芫花、棗）已為瀉水猛劑，此則在十棗湯內去紅棗之甘緩，再加瀉水行氣藥，可謂猛上加猛，

這種專以瀉水為主的治法，在臨床上必須慎用。

凡治水顯當利小便。腫勢嚴重，利水不應，才用開洩大腸逐水，譬如夏禹治水，鑿河開渠，所以還有其他逐水的名方取禹功、浚川、疏鑿等命名，顧名思義，可以理解是急於排水的一種措施，不是常法。費伯雄曰：“逐水自前陰出者得生，自後陰出者必死。”但用逐水藥多從後陰出，也有瀉後見好的，只在虛證用之多不效，實證用之腹滿消而復起者亦不治，主要在於中氣功敗壞與否。

2.健脾逐水法

適應證：肢體浮腫，腹脹，小便少，伴見中氣不中者。

常用藥：白朮 乾薑 茯苓皮 大腹皮 檳榔 厚朴 木香 葫蘆瓢。

脾虛不運，水溼內停，其特點為大便通利，小便不長，不能用瀉下法。實脾飲（附子、白朮、炮姜、茯苓、甘草、厚朴、大腹皮、木香、豆蔻、木瓜、姜、棗）溫運中焦為主，佐以行氣，導溼下行，最為合理。並且透過這方劑，可以理解治療水溼不是單純的一個治法，應把多種治法適當地結合起來。

本文選自：《謙齋醫學講稿》。文中涉及所有方劑藥物及治法為學習參考之用，非專業人士請勿試藥！

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學術特色

1。竅髒合一的整體觀

幹老在多年五官科的從醫生涯中，十分重視《內經》中的整體觀念，如天人相應、竅髒合一的理論，重視五竅與五臟六腑的因果關係。例如：冬天鼻炎、鼻竇炎患者中屬腎陽不足者病情多加重，這時用藥可多加附子、肉桂、乾薑、細辛之類；夏天暑迫溼蒸，脾虛氣弱者往往見舌苔厚膩，耳竅、鼻腔分泌物穢濁，這時用藥宜選藿香、佩蘭、荷葉之類；春暖花開，是過敏性鼻炎好發季節；金秋燥令，為萎縮性鼻炎、咽喉炎活動時期，臨床均應注意，這些都說明，掌握“天人相應”的知識是十分重要的。他根據“肺主聲”“心主嗅”的理論，提出了“耳聾治肺”“鼻塞治心”的觀點，對臨床很有指導意義。聲帶閉合不密， 多屬腎不納氣。在治療理論上幹老認為，心主血，鼻甲肥大由於瘀血，治血之藥，都入心經，鼻塞用化瘀之劑就是治心之道。在治療“咽乾”症時，以治病求本為原則，用健脾培土的方法。噴嚏是陽氣浮越於上的現象，而清涕是寒的徵象，因腎主一身之陽氣，肺氣、脾陽都靠腎陽（元陽）溫煦，故提出對頑固性過敏性鼻炎可採用溫陽益腎之法，取附桂八味丸（湯）治之。

2。衷中參西，辨證與辨病結合

幹老認為：“沒有西醫先進的檢查手段，中醫永遠也不能設立耳鼻喉這個專科。但若不抓牢中醫的辨證論治這個關鍵手段，必然將滑到中醫變為西醫的道路上去，則中醫即有滅門絕戶之禍。”耳鼻喉科的許多疾病，號脈是號不出來的，西醫的檢查儀器，可以直接看到息肉，但是息肉從哪裡來？是中醫的痰和氣，都是中醫理論。以聲帶疾病而言，可利用西醫的檢查來供中醫作辨證依據。如聲帶充血，紅豔者屬風熱，淡紅者屬風寒，久病、色暗晦者屬瘀證；聲帶腫脹，急性屬風痰，慢性屬頑痰，虛證屬脾虛；聲帶息肉色紅屬瘀，色白或灰屬痰。聲帶麻痺鬆弛外展者屬虛，類似痿症；緊張內收者屬實，類似痺症。幹老根據耳鼻咽喉科的臨床特點，最早提出了航空性中耳炎、多涕症和喉源性咳嗽， 並創立“五診”學說和“十綱”學說。比如鼻甲肥大導致的鼻塞，是由於“微循失暢，鼻甲留瘀”之故，取用化瘀法治療。他摸索總結出一系列耳鼻咽喉科的辨證規律與治療方法指導臨床：耳，實瀉肝膽虛補腎；鼻，實宣肺清熱，虛益氣昇陽；咽喉，急症風熱痰，慢病脾腎衰；口腔、舌治心，齒治腎，邊治肝， 唇嘴口腔脾經問。

3。善於針藥並舉、內外同治

幹老認為，外治法與內治同樣重要，只要掌握得法、功夫過硬，不但可以配合內治法治病，甚至可以達到內治法無法取得的效果，特別是在某些急性病上可以大顯身手。他把耳鼻喉科的外治法主要分為藥物、手法、針灸三大類， 藥物用於區域性病變的有噴藥（又名吹藥）、含漱、噙化、貼、點、蒸汽吸入、塞、敷、罨包、煙燻、發皰療法、貼餅療法等；手法有探吐、切開、烙、吹張、摘除、按摩、擎拿等；針灸則有針刺、砭、灸以及導引。

用藥特點

幹老善於挖掘歷代有效方劑，靈活應用於耳鼻咽喉科臨床，效果很好。如桂枝湯、真武湯治療過敏性鼻炎，小建中湯治療慢性鼻炎，葛根黃芩黃連湯治療鼻前庭炎，白虎湯、白虎加人參湯治療鼻出血及急性咽炎，麻杏石甘湯治療急性喉炎等。幹老認為李東垣的脾胃學說在耳鼻咽喉科領域裡很有實用價值。他常用補中益氣湯或四君子湯、六君子湯治療慢性咽炎而取顯效；用三拗湯加味宣肺通竅，配合耳咽管吹張，臨床療效滿意。幹老臨床還兼顧到專科症狀部位的特點，善於運用引經藥，使藥效速達病所。如耳部疾病常用苦丁茶、夏枯草，鼻病常用辛夷花、白芷，咽喉用桔梗（咽喉兩用）、馬勃（咽用）、射干（喉用），口腔用升麻等。幹老認為山楂有“消磨各種息肉的作用”，故為聲帶息肉必選之藥。

幹老在長期的臨床實踐中創制了不少經驗用方。

1。升清流氣飲

黃芪、蘇葉、大腹皮各10g，蔓荊子、青皮、烏藥各6g， 升麻、柴胡、川芎、木香、菖蒲各3g。調理氣機，升清開竅。主治航空性中耳炎。

本病是由於大氣壓力下的變異環境中，鼓室內氣壓與外界氣壓極不平衡， 由此而發生的中耳損傷。表現為耳痛、耳鳴、憋氣和聽力下降，正是竅閉的典型病例。中醫向無此病，但近年來航空事業發展迅速，此病亦因之而日多。本方根據《瘡瘍經驗全書》中二十首流氣飲作藍本而制定，可以根據病情加減。虛弱及老人，倍加黃芪；高血壓者，慎用升麻、蔓荊子。服藥症狀消失後，再進六君子丸或補中益氣丸，維持1周。

2。鼻淵合劑

蒼耳子10g，鴨跖草10g，辛夷、白芷、薄荷、桑葉各6g，蘆根30g。疏風清熱，排膿消炎。主治急性鼻竇炎、慢性鼻竇炎急性發作。對慢性鼻竇炎，雖有療效，但不穩定。本方以《三因方》之蒼耳子散中的蒼耳子、薄荷、白芷、辛夷四味為基礎。如頭痛嚴重（一般鼻竇炎，僅為鈍痛），涕出濃黃厚濁者，加夏枯草、菊花，甚至龍膽草；如鼻塞不通及嗅覺障礙（須以滯涕排空後為準）者，加菖蒲、路路通；涕清白而多者，加訶子肉、石榴皮；涕中夾血者，加茜草、赤芍。發現有息肉者，最好手術摘除。

3。五味子合劑

五味子、酸棗仁、山藥、當歸各10g，桂圓肉（去核）7個。養血補心，鎮靜止暈。主治梅尼埃病。有嚴重外感者不宜。臨床上除有外邪或腸胃積食者不宜用之外，基本上無其他禁忌或嚴格的辨證論治要求， 故而最為西醫師所樂用。如頭痛嚴重者，加石決明、鉤藤；畏光畏聲嚴重者，加朱茯苓；泛惡作嘔者，加姜半夏、姜竹茹；痰濁嚴重者，加天竺黃、青礞石。

4。脫敏湯

紫草、茜草、墨旱蓮、乾地龍各10g，蟬衣3g。涼血疏風， 脫敏止嚏。作為一般過敏性鼻炎的常用方，對重症及病證複雜者，力不能及。

5。丹青三甲散

山甲、鱉甲、土鱉蟲、落得打、昆布、海藻、桃仁各10g，三稜、莪術、紅花各6g，蟬衣3g。破氣消瘀，攻堅化痰。主治聲門慢性病。其中以聲帶長期水腫，嚴重腫脹增生以致把聲帶全部或部分覆蓋，發音長期嘶啞，各種治療均告無效，並排除惡性腫瘤者尤宜。偏於氣滯者，加九香蟲、枳殼；偏於瘀者，加五靈脂、王不留行；偏於頑痰者，加白芥子、萊菔子、川貝粉（吞）；充血較甚者，加蒲公英、銀花、蚤休。當然以上諸藥，並非都要加入，只需取其一二味。而加味之後，原方也可根據病情減去幾味。注：這種聲門慢性病，在國際已視為“頑固難治之症”，大有一籌莫展之嘆。幹老以龍泉散、三甲散及抵當湯增刪調整組成的此方，曾在南京、安陽、湖州及石家莊四所中醫院試用，合計150例，有效率達84%。因屬難治之症，足夠聊以自慰了。

“價賤、味少、量輕”是幹老臨床組方用藥的三個特點。

I 宣告資訊：

本文選自：《孟河醫派三十八家：臨床特色及驗案評析》（中國中醫藥出版社出版，李夏婷編著）。文中涉及所有方劑藥物及治法為學習參考之用，非專業人士請勿試藥！