在丁香園的論壇中，有站友丟擲一個在心內科老生常談，卻至關重要的問題：
你見過的心梗主訴症狀有多奇葩？
站友們紛紛留言，分享討論（以下整理自論壇）。
@紫**翧
我急診遇到過吃魚卡刺，指著胸骨上窩的地方疼，檢查咽喉沒發現魚刺，做了食道 CT 也沒發現異物，病人非常肯定自己是卡了魚刺，只好叫她回家觀察，經過醫院急診室門口時暈倒，被急診救回來了。
@周**花
可見於：1。 心前區 + 胸骨後；2。 前胸 + 左肩 + 左腋下 + 左上脂痛；3。 胸骨後 + 頸部痛；4。 後背痛；5。 上腹部疼痛；6。 頸部 + 咽喉；7。 下頜痛 + 咽痛；8。 偏頭痛；9。 左下肢 + 左腹股溝；10。 無痛性心梗，只有心悸不適。
@c**y
時間長了細節有點記不清。女性，糖尿病數年，血糖控制還可以。一側的下嘴唇和無名指指尖發麻，晚上七點多來看急診，沒有任何疼痛，說完症狀我就有點懵圈，這到底是個啥，想了想四十二歲了做個心電圖吧，心電圖顯示前壁心梗，趕緊留觀了，一會兒就嘣嘣嘣地室早、短陣室速了。還好是在醫院。
@零***1
我們都遇到過因為牙疼去口腔科拔牙，口腔科醫生髮現牙齒沒問題，建議去心內科，然後就查出來心梗了 。
還有一個因為肚子痛去了普外科，查出來是真有膽囊炎，就準備手術，術前心電圖發現急性廣泛前壁性心梗，就送到心內科了。
@n***u
我有個既往糖尿病的病人，主訴就是突發大汗淋漓 2 小時，因有糖尿病，排除低血糖後就把心肌酶查了一下，肌鈣高了，急診造影是個右冠閉塞，支架後大汗消失。
@l***6
老公姑父，陣發性頭痛伴噁心嘔吐胸悶一週，在當地磁共振都做了，來找我看神經科，多了個心眼兒做了心電圖，結果是個下壁心梗，馬上拉臺上做造影，三支重度病變，右冠是梗死相關血管，放了倆支架。既往史是每天三頓白酒，一頓半斤+。
@大***3
見過腳趾痛的患者。
@s***0
印象最深的是一位總說脖子疼的老頭，自己說有頸椎病，接診大夫沒有繼續追究，結果我查房問病人頸椎病平時的感覺時，病人說走一回路就脖子疼，停下休息一回就不疼了，我去，典型心絞痛！
@f***d
見過手麻的，頭暈的。
@B***n
我急診同事遇到一個頸痛左肩痛的男 52 歲的心梗患者，按頸椎病處理了，結果我晚上值班患者突發暈厥，心電圖一拉前壁心梗，血的教訓。
@梧***千
我在武漢基層碰到幾例印象很深的病例，一位 70 歲男性老胃病的病人主訴胃部像很多辣椒在裡面辣，辣的快要受不了一樣的感覺，量了血壓心率都正常，沒有胸悶和出汗，沒有瀕死感，差點當胃病治療，還是常規查了一下心電圖，廣泛下壁心梗，支架手術後緩解。
還有一例，噁心嘔吐伴腹痛，轉到上級醫院後膽心綜合徵沒救過來，挺可惜的。
還有以為自己是肩周炎的，在家扛了幾天沒到醫院看病，到醫院一查心電圖就是心梗，沒來得及搶救就掛了，這樣的病人是最可惜的。
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還有人總結：從頭到腳，疼、麻全考慮心梗。雖然稍帶一些誇張說法，但可見臨床中，對於心梗症狀的警惕性要非常的強。
但今天筆者給大家帶來的病例卻是「奇葩」中的「奇葩」，一起來看一下吧。
1
頑固性呃逆入院，對症治療無緩解
患者，男性，68 歲。
頑固性呃逆 4 天入急診，每 4～6 秒發生打嗝，無其它不適主訴和症狀（如頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、呼吸困難、咳嗽、胸痛、心悸、或勞力不耐受），無加重或緩解因素。
既往：
糖尿病、高血壓、吸菸史。
查體：
除血壓偏高 155/76 mmHg 外，生命體徵正常，其它也正常。
診治經過
：予 2 mg 勞拉西泮，肌注 25 mg 氯丙嗪，打嗝未見好轉，胸片、腹部立位片未見明顯異常（排除食管裂孔疝），予以出院，預約內科門診，告知打嗝會自行好轉。
2
心電圖、肌鈣蛋白提示異常
出院後兩天又因呃逆來急診，仍無其它不適主訴和症狀，肌注 50 mg 氯丙嗪，呃逆只能短暫緩解。安排做了心電圖。
心電圖顯示了一些異常現象，包括：Q 波（II，III，aVF），T 波倒置（I，aVL，V2）；測心肌酶譜，肌鈣蛋白 I高達 4。302 ng/mL。
開始給予滴注肝素，口服阿司匹林和氯吡格雷，並收住心內科 ICU，當晚打嗝症狀好轉。
第二天在導管室做 CAG：嚴重的冠狀動脈左迴旋支遠端狹窄（95% ）和第一鈍緣支狹窄（70%），在該 2 個部位植入支架。此外，患者左前降支和右冠狀動脈 60% 狹窄，冠狀動脈呈右優勢型，射血分數為 50%。
患者恢復順利，2 天后出院。
3
心梗、呃逆，有何關係？
1）呃逆的發生機制
圖 1。 呃逆發生機制圖
圖片來源：參考文獻
呃逆是一種反射性活動，傳入支由迷走神經、膈神經、胸交感幹組成；
呃逆中心位於 C3～C5，連線中樞神經系統，呼吸中樞，膈神經核，延髓網狀結構和下丘腦；
傳出支（迷走神經、膈神經）與聲門和副呼吸肌、肋間肌和前斜角肌有聯絡。
沿著反射弧傳入支的任何地方的刺激可導致呃逆（膈肌陣發性痙攣，伴有吸氣期聲門突然關閉，發出短促響亮的特別聲音「咯。。。咯。。。」）。
幾乎任何胸部病灶（尤其是心肌梗死）都可刺激迷走神經的胸支引起打嗝。
2）
心梗引起呃逆的可能機制
胃腸道應激反應（胃黏膜受到刺激後，興奮迷走神經）；
梗死或缺血心肌對迷走神經刺激；
可能伴發低鈣、低鎂血癥（急性心肌梗死伴發心衰時利尿劑應用，胃腸道反應及其他因素等）。
鈣離子能夠降低神經肌肉興奮性，臨床上低血鈣可表現出一系列神經肌肉興奮性增高表現；
鎂離子可阻滯鈣離子內流，抑制血管平滑肌細胞內鈣離子從肌漿網內釋放從而降低平滑肌張力，低鎂血癥時，這種抑制作用減弱，使肌張力增高，神經肌肉興奮性增高。
4
什麼時候呃逆需考慮與心梗有關？
若呃逆一般只持續幾秒或幾分鐘，呈自限性，此時可以認為是良性的，也無需特別關注。
若呃逆超過數天或數月，頻繁重複，導致失眠、消瘦和疲勞，此時可能是嚴重基礎病理的唯一症狀，如中樞神經系統病變、肺部疾病、胃腸道疾病、代謝異常、心因性疾病、惡性腫瘤或藥物、心臟病等。應高度警惕！
圖 2。 持續性呃逆評估流程圖
圖片來源：參考文獻
5
為何心梗可以呃逆為唯一症狀？
大部分患者是老年人，伴不同程度腦動脈硬化（使大腦調節功能失靈） 及自主神經功能減退（對疼痛敏感性降低），特別是糖尿病患者感覺和痛覺神經傳導均出現異常，從而造成壞死心肌刺激迷走神經僅引起呃逆而無胸痛。
此外有研究表明，呃逆在下壁心肌梗死和右心室梗死患者中發生更頻繁。這可以透過膈神經與纖維的主要部分吻合，從右側到達心包，和迷走神經傳入纖維主要位於下後壁區來解釋。
也有研究表明單壁 AMI 與多壁 AMI 的呃逆發生率有顯著差異，梗死麵積大，呃逆發生率高。心功能越差，呃逆發生率越高；肌酸激酶越高，呃逆發生率越高。
有研究表明疼痛在高膽固醇血癥患者、70 歲以上患者、女性患者中更少見。
關於心梗的症狀，大家要提高警惕，尤其是對於有冠狀動脈疾病多種危險因素（糖尿病，高血壓，吸菸，高膽固醇血癥、高齡）的人群，不要想當然，及時做心電圖和心臟實驗室檢查，否則可能造成不可挽回的悲劇。
策劃：ly
題圖：站酷海洛
參考文獻：
1。 Hiccups as the only symptom of non–ST-segment elevation myocardial infarction。 American Journal of Emergency Medicine （2012） 30， 266。e1–266。e2。
2。 5 例急性心肌梗死伴頑固性呃逆患者預後分析。中國心血管病研究雜誌 2005 年 10 月第 3 卷第 10 期。
3。 Preferential distribution of inhibitory cardiac receptors with vagal afferents to the inferoposterior wall of the left ventricle activated during coronary occlusion in the dog。Circ Res。1978 Oct；43（4）：512-9。
4。 呃逆與老年急性心肌梗死相關因素的分析，中華護理雜誌 2002 年 1 月第 37 卷第 1 期。
5。 僅以呃逆為主訴的急性前壁心肌梗死一例，中國醫藥 2011 年 7 月第 6 卷第 7 期。
6。 Correlation between symptomatology and site of acute myocardial Infarction，International Journal of Cardiology 77 （2001） 163–168。
7。 ST-Segment Elevation Myocardial Infarction with Acute Stent Thrombosis Presenting as Intractable Hiccups： An Unusual Case。AmJ Case Rep， 2017；18：467-471。
8。 Clinical correlates of acute right ventricular infarction in acute inferior myocardial infarction。International Journal of Cardiology，24 （1989）55-61。
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