患兒，女，5 歲，主因「咳嗽 3d，加重伴發紺 9 h」入院
患兒於 3d 前無明顯誘因出現咳嗽，初為單聲咳，有痰，不易咳出，9 h 前因進食辛辣食物後出現咳嗽明顯加重，為陣發性連聲咳嗽，嚴重時不能言語，有氣促表現，呼吸困難，面色發紺，四肢冰冷，並且出現煩躁不安，遂就診於當地門診，並給予地塞米松 2 mg/kg 靜脈滴注。
觀察約 20 min 後，效果欠佳，患兒仍出現呼吸困難，繼而發紺明顯，給予面罩吸氧無改善，並靜脈推注腎上腺素（比例：1：10000），見患兒症狀改善明顯，但心率明顯增快，煩躁不安症狀加重明顯，遂積極轉入我院。患兒自發病以來，一般情況稍差，未進食水，無大小便失禁。
入院查體：T：37。2℃，P：140 次/min，R：50 次/min，Bp：125/90 mmHg，發育正常，營養良好，精神煩躁明顯，雙手抖動明顯，檢查不合作，鼻翼扇動，咽部充血，扁桃體 II°腫大，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾溼性囉音，心音有力，律齊，肝、脾未及，肝區無叩痛，膽囊及闌尾區無壓痛及反跳痛，檢查中患兒嘔吐一次，呈非噴射狀，嘔吐物為胃內容物。
擬診斷：急性喉炎（Ⅱ～Ⅲ度梗阻）
診治過程：
1、患兒入院後，給予積極吸氧、心電監護、霧化吸入（布地奈德）、甲強龍靜脈滴注治療，及時在病床前預備氣管切開及搶救準備，並及時請耳鼻喉科會診；
2、給予積極治療後，呼吸困難症狀見好轉，但患兒煩躁不安、雙手抖動症狀仍不緩解，聽診：律齊，心率：143 次/min，雙肺呼吸音粗，未聞及乾溼性囉音，血壓：130/95 mmHg，急性喉炎診斷沒問題，但是為何這麼高的血壓及心率？腦出血？心衰？到底為什麼？
化驗結果回報：血常規：WBC：15x109/L，N：65。3%，L：23%，RBC：4。62x1012/L，HGB：125 g/L，PLT：337x109/L，CRP：12 mg/L。
再次詳細詢問用藥史後，初診醫生竟然靜脈給予腎上腺素，嚇得我捏了一把汗…。。。幸虧沒有把急性喉炎誤診為過敏性休克，否則後果將不堪設想。
請示二線後，囑臨時給予卡託普利 0。3 mg/kg 口服治療，並囑避免液體滴注時過快增加心臟負擔，同時注意尿量，避免低血鉀的發生，約 20 min 後，患兒煩躁不安現象明顯得到緩解，積極完善頭顱 CT：未見明顯異常。
增加診斷：急性喉炎（Ⅱ～Ⅲ度梗阻）
腎上腺素不良反應
一、過敏性休克使用腎上腺素的指徵是什麼？
臨床中，一旦決定給予腎上腺素，無論是肌肉還是靜脈注射，都要充分的考慮到給藥的風險，包括適應症、藥物過量及用量不足。
1、過敏性休克要點識別
2、嚴重過敏反應的識別
註釋：中國醫學救援協會辦公室於 2019 年 9 月 6 日釋出了關於《嚴重過敏反應診斷和早期治療規範》等 12 項團體標準。《規範》明確將 II 級及以上級別過敏反應歸為嚴重過敏反應。
二、過敏性休克的使用時機
1、I 級，僅有面板粘膜與消化道表現，一般無需使用腎上腺素，以口服抗組胺藥或針對哮喘治療為主；
2、II～III 級，再細分為低血壓/肌張力減弱、喘鳴（上呼吸道水腫阻塞）與氣喘（下呼吸道痙攣）三類，均首選腎上腺素肌注；
3、IV 級嚴重過敏反應，是最為嚴重最為緊急的一種過敏反應，治療原則按照心肺復甦流程，腎上腺素靜脈注射。
過敏性休克，腎上腺素到底能不能靜脈推注？
能，但分情況
（1）靜脈推注腎上腺素需要謹慎使用，與肌肉注射腎上腺素相比，靜脈推注腎上腺素後心血管的併發症明顯增多，應儘可能避免；
（2）臨床中，只要不是復甦，嚴禁腎上腺素原液靜脈推注；
（3）當肌肉注射和液體復甦無效時使用靜脈滴注：嬰幼兒及兒童：0。01 mg/ml，速度：0。1ug～1ug/kg/min，增加速度為每 2～3 分鐘增加 0。05ug/kg/min，如果體重不詳，初始為 2～10ug/min 給藥；
（4）血壓驟降使用肌肉注射和液體復甦無效、靜脈滴注不可用時可靜推：0。1 mg/ml，給藥速度：3 分鐘時間推注 0。05 mg～0。1 mg，相當於 3 分鐘推注 0。5～1。0 ml 稀釋液；
（5）心臟驟停者推薦靜脈推注：用量 0。5 mg-1 mg，使用濃度為 1 mg/mL（即原液），隨之用 20 ml 生理鹽水衝管，單劑不超過 5 mg，每 3-5 分鐘重複一次。
腎上腺素劑量如何掌握
（1）肌肉注射：
兒童使用 1：1000 腎上腺素，每次 0。01 mg/kg（1 mg/mL），最大量不超過 0。5 mg；
（2）靜脈推注：
用於急危重患兒，如收縮壓在 0～40 mmHg，或有嚴重的喉頭水腫現象，兒童推薦劑量 0。01 mg/kg，最大劑量 0。3 mg，但要稀釋成 1：10000 溶液，5～10 min 緩慢靜脈推注，同時觀察心律和心率。如果在 5 min 內沒有改善，重複注射同等劑量的腎上腺素。
注意！肌注的藥物劑量：1：1000，而靜脈用藥是 1：10000，切不可將肌注藥物直接靜脈用藥（若不稀釋，則患者很有可能被「秒殺」）。
腎上腺素治療時多選擇仰臥位（嘔吐者建議左側臥位，呼吸困難者可以 45°坐位），抬高下肢以改善低血壓。
（3）補液要記牢
對於過敏性休克的病人，迴圈系統尚不穩定，嚴重的急危重患兒，如收縮壓在 0～40 mmHg 時，有效迴圈容量較少，推注腎上腺素後效果較差，故在給予腎上腺素靜脈推注後，需要補液支援以達到有效迴圈容量的充足，否則腎上腺素是無效的。
1）臨床中通常給予 0。9% 氯化鈉注射液，起始量為 10～20 min 內輸入 20 ml/kg，必要時可重複使用（對於心肺疾患病人、心衰病人要注意輸液速度）；
2）如低血壓持續存在，予以腎上腺素 2～4ug/kg/min 或多巴胺 2～10ug/kg/min 持續持續靜脈滴注以維持血壓；
輸液反應時應用腎上腺素應慎重
輸液反應並不是速髮型過敏反應，使用腎上腺素違背了輸液反應的病理機制，因腎上腺素是兒茶酚胺類藥物，有快速升壓作用，故臨床中多用於速髮型過敏反應，實際在臨床中，在一時間並不能完全判斷出是輸液反應還是速髮型過敏反應，寧可使用甲強龍、地塞米松等激素類藥物，也要慎用應用腎上腺素。
時刻注意腎上腺素的不良反應
腎上腺素的主要不良反應是刺激心臟、血管，引起心、腦血管的一系列不良反應
（1）在給予治療量的同時，也可能會出現焦慮不安、心悸、血壓升高、震顫、無力、眩暈、頭痛、嘔吐及四肢發冷，有時甚至可引起心律失常，嚴重者可由於心室顫動而致死；
（2）用量過大或肌肉注射誤入血管後，而可引起血壓突然升高而導致腦出血的發生。
過敏反應錯誤處理
（1）H1 抗組胺藥科緩解瘙癢和蕁麻疹，但不能緩解喘鳴、呼吸急促、喘息、胃腸道症狀（腹痛），也不能糾正低血壓或休克，不能替代腎上腺素；
（2）對於嚴重支氣管痙攣患兒，支氣管擴張劑（如沙丁胺醇）只能作為腎上腺素的輔助治療，不能預防和緩解上呼吸道水腫、低血壓及休克，依然不能替代腎上腺素。
策劃：Rabbit
題圖來源：站酷海洛
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參考文獻
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