ROS1融合是多種惡性腫瘤的驅動基因,作為NCCN指南推薦的肺癌初診患者四大必檢基因之一,ROS1突變對肺癌患者的影響力明顯提升,尤其是近年來針對ROS1突變的靶向藥不斷湧現,且都表現出不同的優勢。本文彙總目前臨床可用的ROS1突變靶向藥並
對各藥優劣勢進行橫縱向對比分析,
為患者臨床用藥提供參考。
1.
克唑替尼率先獲批,成為ROS1突變的“常駐軍”
克唑替尼(Crizotinib)是唯一同時獲批ALK和ROS1的靶向藥物,是一種以ALK、ROS1和c-MET酪氨酸激酶為作用靶點的口服小分子抑制劑。
在不同臨床試驗中,克唑替尼治療ROS1陽性非小細胞肺癌的客觀緩解率(ORR)為54%-80%,中位無進展生存期5-20個月,中位總生存期32。5-51。4個月。
2017年3月11日,美國食品與藥品管理局(FDA)批准克唑替尼在ROS-1突變型非小細胞型肺癌(NSCLC)的適應症範圍。使其成為
第一個經FDA批准的ROS-1突變型非小細胞肺癌(NSCLC)靶向藥。
2.
色瑞替尼有效率達62%,獲NCCN指南推薦
2017年5月份,JIO釋出了色瑞替尼(Ceritinib)用於ROS1重排的非小細胞肺癌的二期臨床資料,在資料截止時,中位隨訪時間為14個月,18例(56%)患者停止了治療。
客觀反應率為62%,
其中包括1例CR,19例PR,反應持續時間為21個月,
疾病控制率(DCR)達81%。
中位無進展生存期(PFS)為9。3個月,中位總生存期(OS)為24個月。
8例腦轉移患者中,有5例
(63%)顱內病灶控制
。所有患者最常見的不良事件(1級或2級)為腹瀉(78%)、噁心(59%)和食慾下降(56%)。
研究結果認為色瑞尼替對於ROS1重排的非小細胞肺癌患者具有非常有效的臨床活性,而且相對於既往的多線化療治療方式更是具有優勢。2020年第一版NCCN指南中,
NCCN專家組推薦將克唑替尼和塞瑞替尼(均為2A類)作為存在ROS1重排患者的一線治療。
3.
布加替尼腦轉移總體緩解率67%,肺癌治療“多面手”
布加替尼(Brigatinib ,AP26113) 是由Ariad公司推出的第二代ALK抑制劑,同時也是ROS1和EGFR靶點的抑制劑。
基於一項雙臂的、 開放標籤的、多中心的I期臨床試驗(ALTA, NCT02094573):每日口服90mg的布加替尼(Brigatinib),總體緩解率達到了48%,腦轉移患者的客觀緩解率為42%;每日口服90mg的布加替尼(Brigatinib),但是在一週後劑量上升至每日180mg,客觀緩解率為53%,其中
腦轉移患者的總體緩解率為67%。
其中,90mg劑量組則有1個病人達到完全緩解CR。在90mg劑星組,中位無進展時間PFS為9。2個月。180mg劑量組較90mg劑量組的患者,疾病進展或死亡的風險降低45%。
基於此,布加替尼也可用於治療ROS1陽性非小細胞肺癌患者(NSCLC)。
4.
病灶明顯縮小,卡博替尼可有效逆轉ROS1耐藥突變
臨床研究發現,ROS1融合的患者使用
克唑替尼耐藥
的其中個原因就是ROS1基因發生了基因突變,比如G2032R和D2033N突變,
更換卡博替尼後可以很好的逆轉耐藥。
2019年WCLC報道了一項關於卡博替尼在ROS1重組肺癌患者中的活性的研究,研究納入6例患者,均接受過>1種ROS1抑制劑,予卡博替尼60mg,每日一次。最終,2例患者部分緩解,4例患者病情穩定。
一位緩解的患者有D2033N突變,病灶縮小92%。
另一位緩解的患者有G2032R突變。試驗的第一階段已達到預定終點,正在進入第二階段。
一位56歲非肺腺癌女性,基因檢測發現CD74 ROS1,在採用克唑替尼治療後維持26個月後出現廣泛的轉移。為了明確原因醫生進行了新的活檢並開展基因檢測,結果發現ROS1 D2033N (C。6097G> A)繼發突變。遂更換卡博替尼。4周後腫瘤明顯縮小。
因此,
對於一線克唑替尼耐藥的患者,可酌情選用卡博替尼治療。
5.
勞拉替尼一線高效,後線“保底”,獲NCCN強力推薦
勞拉替尼(Lorlatinib)是一種ROS1、ALK雙靶點抑制劑。
2018年世界肺癌大會(WCLC)報道了勞拉替尼治療ROS1陽性晚期非小細胞肺癌的Ⅱ期臨床亞組分析,試驗包括13例沒有接受過克唑替尼治療的患者,結果顯示,勞拉替尼治療未接受克唑替尼治療的患者客觀緩解率(ORR)達到61。5%,其中1例完全緩解,7例部分緩解,中位無進展生存期(PFS)為21個月。
在此佇列中,勞拉替尼對腦轉移控制效果很好,
有顱內轉移的患者有效率為66.7%。
近期,LUNG CANCER刊登了一篇文章報道了勞拉替尼對ROS1、ALK雙靶點的治療效果。
研究納入了17例ROS1陽性、106例ALK陽性的非小細胞肺癌患者進行研究,其中ROS1陽性亞組中平均年齡為51歲(22-70),35%有吸菸史(6/17)。11例患者(65%)在接受勞拉替尼治療前發生腦轉移。
接受勞拉替尼治療後,
顱外客觀緩解率(ORR)為62%(8/13),顱內ORR為67%(6/9);顱外疾病控制率(DCR)為92%(12/13),顱內DCR為78%(7/9)。
中位治療持續時間(DoT)為18。1個月;中位總生存其(OS)為90。3個月。
總之,
無論是一線還是後線治療,勞拉替尼對於ROS1陽性肺癌患者都是非常好的選擇,
並且
對各線腦轉移都有強大的控制能力
。基於此,
NCCN推薦
勞拉替尼用於ROS1陽性、一線治療後進展的晚期或轉移性
非小細胞肺癌患者的序貫治療。
6.
恩曲替尼用於前線治療後腦轉移效果好,獲FDA審批
恩曲替尼(Entrectinib)是種新型、可口服的、具有中樞神經系統活性的酪氨酸激酶抑制劑,靶向治療攜帶NTRK1/2/3 (編碼TRKATRKB/TRKC)、ROS1和ALK基因融合突變的實體腫瘤。
恩曲替尼(Entrectinib)可透過血腦屏障,並且沒有不良的脫靶活性。
2018世界肺癌大會(WCLC)大會公佈了Entrectinib在ROS1 陽性 NSCLC患者應用的療效和安全性。53例患者中,13。2%的患者末做過全身治療,39。7%的患者做過1-2線的全身治療,47。1%的患者接受過23線治療的患者,43。4%的患者存在腦轉移。
結果顯示,
客觀緩解率(ORR)為77.4%,
其中3例患者完全緩解(CR),38例患者部分緩解(PR)。
在腦轉移的亞組中,ORR為73.9%;
無腦轉移的亞組中,ORR為80。0%。
研究顯示,恩曲替尼治療ROS1陽性非小細胞肺癌如果沒有腦轉移,中位無進展生存期可達26。3個月,而對於腦轉移患者,客觀緩解率可達55%,腦轉移病灶持續環節時間為12個月。在這方面,
恩曲替尼優於克唑替尼。且作為新一代靶向藥,其不良反應發生率和嚴重程度都比克唑替尼低很多。
2019年8月,美國FDA批准恩曲替尼(Entrectinib)用於ROS1陽性的轉移性非小細胞肺癌。
7.
洛普替尼一線、二線雙開花,表現驚豔
洛普替尼(TPX-005、Repotrectinib)是新一代ROS1抑制劑。2019美國臨床腫瘤學會年會(ASCO)報道了洛普替尼(Repotrectinib) 治療ROS1肺癌的更新資料:
對於既往接受過ROS1抑制劑治療的ROS1 +非小細胞肺癌患者,Repotrectinib的有效率達到39%;
如果患者既往只接受一線治療,且使用repotrectinib的劑量大於160 mg/天,客觀緩解率(ORR)提高到55%;
如果患者既往只接受過克唑替尼一線治療,有效率可高達57%。
對於未接受過TKI治療的ROS1陽性NSCLC患者,repotrectinib達到的總緩解率 (ORR) 為82%,160mg劑量的ORR
達到83%
,
並且
在顱內有效率方面高達100%
!
綜合分析,目前,克唑替尼和恩曲替尼是ROS1陽性肺癌患者的一線選擇,相比之下,恩曲替尼更有優勢,而ROS1耐藥突變的抑制能力是選擇二線ROS1靶向藥的重要因素。
已知的ROS1靶向藥耐藥的原因包括: ROS1基因耐藥突變,最常見的耐藥突變為G2032R;旁路基因異常,如EGFR、HER2、ALK、MET、BRAF、KRAS基因異常;病理型別轉化。大約一半的耐藥是因為ROS1基因出現耐藥突變。
臨床前研究結果顯示,對於最常見的耐藥突變G2032R以及D2033N,洛普替尼(Repotrectinib)都有較強的抑制能力,而對其他耐藥突變的抑制能力目前仍不清晰。勞拉替尼對除G2032R外的常見耐藥突變有較強的抑制能力,卡博替尼對各種耐藥突變均有較強的抑制能力。
目前抗耐藥臨床研究較多的是勞拉替尼和洛普替尼(Repotrectinib)。勞拉替尼治療耐藥的ROS1陽性患者的客觀緩解率為27%,洛普替尼(Repotrectinib)則為39%,而且洛普替尼(Repotrectinib)還有加量大招,當劑量增加到160mg及以上,每天1次,客觀緩解率可達55%。
此外,治療最常見的耐藥突變G2032R,勞拉替尼沒有客觀緩解病例,而洛普替尼(Repotrectinib)的客觀緩解率達40%。
總體來說,洛普替尼(Repotrectinib)優勢明顯,但勞拉替尼現已獲准上市(適用範圍ALK陽性),藥品更容易獲得,功效也可接受。當勞拉替尼也耐藥時,洛普替尼(Repotrectinib)可做為三線保底藥品,但購藥便利性仍是難題。假如無法獲取Repotrectinib,那麼卡博替尼也可以考慮,但是要注意副作用。
隨著分子檢測技術的發展,靶向藥的研發達到空前高漲的時期,而對於ROS1陽性的NSCLC患者臨床用藥原則,NCCN給出了標準路線。
另外,以上藥物除克唑替尼外,均未在國內上市,國內患者用藥的便利性仍然受到很大限制。近期,一款由國內藥企自主研製的ROS1靶點新藥TQ-B3101以優秀的資料驚豔亮相2020 美國臨床腫瘤學會年會(ASCO),或許能為國內患者用藥提供新的選擇。
TQ-B3101 臨床Ⅰ期試驗共納入30例患者,其中27例為肺癌患者。根據患者接受的TQ-B3101治療劑量不同,研究共將患者分為7個劑量遞增組別和2個劑量擴充套件組別(350 mg bid/300 mg bid)。
結果顯示:
在全部患者中,整體緩解率為62。5%;
在接受350 mg bid治療的8例患者中,
整體緩解率達到了87.5%;
在基線有
腦轉移的8例患者中,整體緩解率達到了62.5%。
試驗表明,在提高整體緩解率的基礎上,TQ-B3101能夠很好的透過血腦屏障,對於腦轉移患者控制情況非常好。目前這一藥物的臨床試驗仍在進行中,並且患者招募也在繼續,有需要用藥的患者可向全球腫瘤醫生網醫學部發起申請。
主要納入標準
1、患者年齡≥18歲;
2、ECOG評分0~1分,預期生存期超過3個月;
4、透過組織學或細胞學證明診斷為區域性晚期或轉移性非小細胞肺癌;
5、提供ROS1陽性書面報告,或在入組前提供組織學標本、活檢組織標本送中心實驗室進行檢測,並確認為ROS1陽性;
6、既往接受過不超過2個化療方案(若接受超過2個化療方案,則需再次進行檢測,且檢測結果確認為ROS1陽性);
7、距離首次研究用藥前28天,經影像學證實,至少存在1處腦部病灶除外的可評價的靶病灶(實體病灶);
8、主要器官功能正常。
我們期待,不論國際國內都可以更多的靶向藥獲批上市,為臨床患者用藥提供更多選擇,期待ROS1靶向藥的出現能夠改變更多肺癌患者的命運。