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房顫為最常見的心律失常之一，房顫消融術是房顫的治療方法，其中PFA是目前消融術式的熱點之一
日前，在第22屆中國南方國際心血管病學術會議上，寧波市第一醫院儲慧民教授介紹了目前房顫消融的熱點——脈衝消融技術。儲慧民教授從脈衝電場消融（Pulsed Field Ablation，PFA）理論出發，介紹了PFA相對其他消融術式的優勢，並用真實病例印證了PFA的可行性及各項優勢。
房顫為最常見的心律失常之一，房顫消融術是房顫的治療方法，其中PFA是目前消融術式的熱點之一。PFA利用微秒電脈衝，使細胞膜內外形成不穩定電勢，導致可逆或不可逆的細胞膜孔隙形成，最終致使細胞壞死凋亡（圖1）。
圖1 PFA原理示意圖
隨著脈衝持續時間增大或電場強度增高，細胞逐漸由可逆電穿孔變為不可逆電穿孔。若電場強度或施加時間近一步升高，也可產生熱能，產生熱損傷。
影響脈衝電場消融的因素眾多，除了細胞自身對不可逆性電穿孔的閾值不同外，還包括施加的電壓強度、脈衝波脈寬、脈衝頻率、細胞大小等因素。
以上述理論為基礎的PFA作為房顫消融的熱點術式，都具有什麼樣的優勢呢？在實踐過程中的可行性如何呢？
PFA的組織選擇性較為優秀
PFA利用的是脈衝電場的電勢能，而不是熱傳導消融的熱能，故起效迅速，且無血栓栓塞風險。更重要的是，由於不同細胞中心肌細胞的電場閾值最低，因而PFA具有很好的組織選擇性：
1
不造成肺靜脈狹窄
2014年Van Driel報道了脈衝電場消融對肺靜脈狹窄的影響。他們採用脈衝電場消融和射頻消融對豬進行環肺靜脈隔離。3個月後，脈衝電場消融組的肺靜脈未發現狹窄，兩射頻消融組在3個月後出現明顯的肺靜脈狹窄（圖2）。
圖2 脈衝電場消融組和射頻消融組研究結果
2
不損傷膈神經
2019年Van Driel的一項研究中報道，在可以造成透壁心肌損傷的同時，不會導政膈神輕的組織學或功能損傷。圖3中箭頭處可見完整的心外膜神經結構（圖3）。
圖3 心外膜神經結構
3
不影響冠脈等周圍血管結構
2013年du Pre的一項研究中報道。中間區域為PEF消融後區域，兩側粉紅色區域為未損傷心肌組織。可見消融區域有未損傷的冠脈血管結構（圖4）。
圖4 消融區域有未損傷的冠脈血管結構
4
不損傷食道
2017年Neven在豬食管外膜面直接以100J和200J能量對食管進行消融。分別於術後第2天和第7天進行食管鏡檢查。並在2個月後行食管組織學評估。實驗組2個月後沒有肉眼可見的病變，組織切片則提示肌層的外層存在小瘢痕，而黏膜和黏膜下層均正常（圖5）。
圖5 豬食管組織切片結果
5
導管貼靠要求低
2019年Stewart等則在使用環狀電極導管消融豬心耳後對損傷灶做分析時發現，PFA的瘢痕連續性和均質性均遠遠好於射頻消融（RFA）（圖6）。提示即便心耳內凹凸不平的梳狀肌降低了導管的有效貼靠，但由於脈衝電場消融對貼靠要求低，仍能形成連續的透壁損傷。
圖6 PFA與RFA損傷灶對比
PFA在臨床實踐中表現優異
儲慧民教授提供了德諾CardioPulse FIM的研究病例：
病例資料
董女士，61歲，因“反覆心悸2年餘”於2021。3。12入院。
病史：2年來心悸反覆發作，外院心電圖提示房顫，“普羅帕酮”等藥物治療無效，來我院進一步手術治療。
既往史：否認高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等病史。
輔檢：
動態心電圖：竇律不齊，偶發室早及房早，平均心率75次/分。
胸部CT、頭顱磁共振成像（MRI）、未見明顯異常；
心電圖：竇律。
經胸超聲心動圖（TTE）：左室舒張功能欠佳。
經食管超聲心動圖（TEE）：左心耳（LAA）內未見血栓形成，LAA口徑18-23mm，口部流速1。1/s，各瓣膜形態活動正常
診斷：陣發性房顫。
診療計劃：擇期行脈衝電場消融（PFA）手術治療。
術中記錄
1、股靜脈及房間隔穿刺
左側股靜脈x3：CS電極、RVA電極（備用起搏）、心腔內超聲（ICE）導管。
右側股靜脈x2：PFA系統（可調彎鞘+CardioPluse導管）、環形標測導管（LASSO導管）。
房間隔x2：穿刺點儘量低，便於可調彎鞘操作（圖7）。
圖7 股靜脈及房間隔穿刺
2、左上肺靜脈（LSPV）消融
ICE在右室流出道（RVOT）觀察LPV消融：
圖8 ICE在RVOT觀察LPV消融
雙側肺靜脈造影：
圖9 左、右肺靜脈造影
CP導管送入左上肺靜脈（LSPV）並展開：
圖10 CP導管送入LSPV並展開
ICE確認CP導管位於LSPV：
圖11 ICE確認CP導管位於LSPV
LSPV放電時的ICE記錄：
放電能量：PV近端，PV口部；單次放電時間：2s
ICE所見：可見心臟處於短陣顫抖狀態；但未見微泡形成！
患者有被“電擊感”，偶伴咳嗽，但可以很好耐受
圖12 LSPV放電時的ICE記錄
CP導管回撤至口部近端，再次消融；LSPV口部旋轉CP導管，調整位置鞏固消融。
3、左下肺靜脈（LIPV）消融
CP導管進入LIPV消融：
圖13 LIPV消融腔內圖
LIPV一次消融後，PFA1-2和PFA3-4上記錄的電位振幅明顯變小；PFA1-2上的PVP電位消失；PF5-6電位無明顯變化。
LIPV鞏固消融：口部消融後，區域性電位明顯下降，消融後PF1-2上PVP延遲，消融後PF5-6上PVP消失。
4、右上肺靜脈（RSPV）和右下肺靜脈（RIPV）消融
過程與上述2、3類似，不再贅述。
5、術中其他記錄
迷走反應：LSPVx2次；RSPVx1次
咳嗽：見於LSPV消融時
肌顫、下肢抖動：RSPV、RIPV
術中區域性阻抗分佈：
圖14 術中區域性阻抗分佈
隨訪
中國德諾Cardio Pulse FIM研究累計入組20例患者，3個月隨訪結果19例陣發，1例持續，1例失訪，1例動態提示20000次房早。其他均維持竇性心律。
上述病例體現了PFA的高效、全能、安全、持久等優點。PFA採用微秒至納秒級消融，效率極高，且線性消融同樣勝任。它組織選擇性高，不傷及毗鄰結構，且內外膜均透壁性損傷，遠期療效值得肯定。
總結
PFA利用亞秒級的脈衝電場產生細胞膜微孔，也稱之為“電穿孔”。不同細胞中，心肌細胞的電場閾值最低，因而可形成選擇性消融。PFA組織選擇性高，不損傷食道及膈神經，安全性較射頻或冷凍消融更好。PFA隔離效果持久，有效性優於射頻消融或冷凍消融。
參考文獻：
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［2］ A Cat Crgsl 2019 M2174）315-。26HartBhtn。 2019 17112-1120
［3］ ber。Bmtm。 2010 J1711-1120。
［4］ Qs Acthto Ensrotos 2014Ag74）7348
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：小碼達
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