作者：潘在禮
單位：文昌市人民醫院麻醉科
心臟病患者施行非心臟手術，其麻醉處理難度通常比心臟手術更高，因為麻醉和手術的危險性及結局，不僅取決於心臟病變本身的性質、程度和心功能狀態，還取決於非心臟病變對呼吸、迴圈和肝腎功能的影響，手術創傷的大小，麻醉和手術者的技術水平，術中和術後的監測條件，以及麻醉醫生對出現各種異常情況及時判斷和處理能力。今天給大家分享一例心臟病患者非心臟手術麻醉的病例，希望對大家有所幫助。
病例摘要
患者女，67歲，35 kg。
術前診斷：
1、右股骨粗隆間骨折。
2、心臟瓣膜病二尖瓣脫垂並重度反流，三尖瓣重度反流左右心房，左心室擴大肺動脈中度高壓，心功能3級。
3、先天性心臟病卵圓孔未閉。
4、心律失常，心房顫動。
5、肺部感染。
6、多發腔隙性腦梗死。
擬行手術：右股骨粗隆間骨折閉合復位防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）內固定術。
既往史：有心臟病病史，風溼性關節炎病史多年。
家族史：否認家族遺傳疾病病史。
術前檢查
心臟彩超示：左右心房、左心室擴大。二尖瓣脫垂並重度反流，三尖瓣重度反流，主動脈瓣鈣化並輕度反流，肺動脈瓣輕度反流，肺動脈重度高壓卵圓孔未閉，心包少量積液，左心收縮功能減低。心室射血分數（EF）41%，左心室短軸縮短指數（FS）20%，每分鐘搏出量（SV）56 ml。
動態心電圖：（1）異位心律。（2）心房顫動。（3）頻發多源性室性早搏，部分成對出現，部分呈二聯律、三聯律。（4）異常Q波。（5）顯著ST-T段改變。（6）U波增大。
胸部CT：雙肺散在多發炎症感染，左肺下葉少許纖維灶。縱膈明顯左移，心影明顯增大。肺動脈及其分支增寬，中量心包積液。
頭顱CT：雙側基底節及放射冠區多發腔隙性腦梗死，大部分為軟化灶。伴隨腦萎縮、腦白質變性。
下肢動靜脈彩超：雙下肢動脈硬化，管腔未見明顯狹窄，雙下肢靜脈未見明顯異常。
查體情況
患者體溫36。4 °C，脈搏108次/分，呼吸20次/分，血壓150/83 mmHg，體重35 kg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯幹、溼性囉音。心前區無異常隆起，心界向左下擴大，心律不齊，心音強弱不一，心尖區聞及收縮期（SM）3/6級雜音。脊柱未見明顯畸形，脊柱間隙觸控不清，雙下肢無浮腫。四肢指間關節僵硬變形。該患者存在活動性氣促，端坐位，口唇面板黏膜輕微紫紺，屏氣試驗、吹氣（紙條）試驗不配合。患者ASA Ⅳ級，馬氏評分Ⅱ級。
經多學科會診處理後，擬在氣管插管全麻下行右股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內固定術。
麻醉及手術過程
9:00
患者進入手術室，入室後吸氧能頭高腳低位平臥。血壓 170/89 mmHg，心率89次/分，SpO2 98%，行左橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓。行右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓，術前測心靜脈壓13 mmHg。
10:05
麻醉誘導，咪達唑侖1 mg、舒芬太尼25 μg、依託咪酯10 mg、羅庫溴銨30 mg，充分吸氧。
10:10
氣管插管，患者心率56次/分，予以阿托品0。3 mg iv，患者心率未見上升。
10:15
予以阿托品0。3 mg iv心率升至約70次/分。考慮患者存在風溼性心臟病，二尖瓣重度關閉不全伴脫垂、狹窄，予以多巴胺+多巴酚丁胺3~5 μg/（kg·min）泵注，術中予丙泊酚4~6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0。15~0。2 μg/（kg·min），七氟醚1%~1。5%維持麻醉小劑量硝酸甘油0。1~0。2 μg/（kg·min）。
10:21
血氣分析pH 7。56，二氧化碳分壓（PCO2）25。5 mmHg，調整麻醉機呼吸頻率。
10:45
開始手術，切皮刺激患者生命體徵無明顯變化。
11:05
術中患者出現心率、血壓增高，調整硝酸甘油，予以右美託咪定15 mg靜滴。
11:15
患者血壓140/78 mmHg，心率120次/分。術中調整麻醉藥及血管活性藥用量，基本維持血壓140~150/70~80 mmHg，心率100~120次/分，CVP 12~15 cmH2O 。
手術歷時40 min，於11：25手術結束，患者帶氣管導管至ICU。術中輸液1000 ml，尿量200 ml。
術後管理
術後患者帶氣管導管入ICU，床邊心電監護示心率98次/分，血氧飽和度98%，血壓100/64 mmHg，導管內可吸岀少量白色黏痰，無粉紅色泡沫痰，雙肺呼吸音粗，可聞及少許溼性囉音，心律齊，二尖瓣聽診區可聞及4/6級吹風樣收縮期雜音，予以呼吸機輔助呼吸，小劑量鎮靜鎮痛藥物泵注，逐漸減量。觀察生命體徵變化。
術後第1天，停用鎮靜藥後患者神志轉清，肌力和自主呼吸恢復，予拔出氣管導管，患者無不適症狀，疼痛評分4分。床邊心電監護示心率70次/分，血氧飽和度99%，血壓136/74 mmHg，患者存在術後貧血［血紅蛋白（Hb）78 g/L］和低蛋白血癥［正常總蛋白（TP）60。55 g/L，白蛋白（ALB）28。98 g/L］，予以補充蛋白。
術後第2天，患者生命體徵平穩，轉入普通病房。術後出現貧血，繼續營養支援治療，運動療法協助患者右下肢功能鍛鍊，避免出現下肢靜脈栓塞，予以口服藥物繼續強心利尿治療，術後持續抗凝治療。
術後第14天，患者切口癒合良好，傷口拆線，精神狀態良好，予辦理出院囑繼續抗凝治療21天，加強營養支援。
小結
心臟瓣膜疾病是心臟的瓣膜打不開或關不上，最終使心臟運送血液的能力出現問題。如瓣膜狹窄，使血流阻力加大，為了吸入和射出足夠的血液，心臟則更加費力地舒張和壓縮，這樣使心臟強度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大，如二尖瓣狹窄到一定程度時由於左心房壓力增高，導致肺靜脈和肺毛細血管壓力增高，形成肺淤血，表現為咳嗽、咳痰帶血絲，甚至是呼吸困難、端坐呼吸、不能平臥。這樣的患者，大多數都要經過手術更換心臟瓣膜治療。由於不同的瓣膜受累，所以這類患者在麻醉過程中對生命體徵的調控各有不同。
麻醉前，若患者即刻出現肺水腫先兆，常與患者過度焦慮、緊張有關，伴心室率增快，外周血管收縮，除加用適量的洋地黃類藥物外，立即靜注嗎啡5~10 mg，面罩加壓供氧、必要時可採用硝酸甘油和上述治療藥物。待情況稍穩定，立即開始全麻誘導，硫噴妥鈉、氟烷會抑制心肌而加重已存在的低心排，應慎重使用。術中注意調整輸血補液量，預防術後肺水腫。
二尖瓣關閉不全麻醉危險性比三尖瓣狹窄小，患者左室容量負荷過重，一般心臟做功增加有限。麻醉手術期間應該避免心率緩慢，以免反流量增加，因此宜控制心率在80~90 bpm，以減少反流量。主動脈瓣狹窄或關閉不全，血液動力學變化大，與二尖瓣狹窄或關閉不全類似，但往往比後者嚴重。麻醉和手術期間一旦發生室性心律失常往往難以救治，因此要格外慎重。
對這類患者術前應準備充分，縮短入手術室至麻醉誘導時間。給予足夠的鎮靜藥，避免患者精神緊張，導致體內兒茶酚胺大量釋放。要注意控制心率、降低心肌氧耗，選用對心肌抑制作用較小的麻醉藥物，以避免用藥過程中血流動力學狀態急劇變化，保證足夠的麻醉深度，防止強剌激（如插管及切皮）引起的不良反應。避免缺氧和二氧化碳的蓄積，調控心率、血壓和中心靜脈壓等處於相對穩定狀態，根據手術刺激程度調節麻醉深度，如在切皮時適當加深麻醉，以減輕應激反應，使麻醉過程趨於平穩。
當藥物反應不良時應做出正確的判斷，血壓低是否有電解質紊亂及酸減平衡失常的存在，伴有心律紊亂時應及時糾正。此外，還要注意正確合理應用血管活性藥物。聯合應用心血管活性藥物可減少單獨用藥時的各藥劑量、耐藥性和不良反應，效果更佳。本例患者常規使用多巴胺+多巴酚丁胺3~5 μg/（kg·min）和硝酸甘油0。1~2 μg/（kg·min），以達到擴張血管、增強心肌收縮力、降低心臟負荷、維持血液迴圈穩定的目的。
二尖瓣脫垂的特徵是二尖瓣支援的結構異常，使脫垂的瓣膜在左心室收縮期進入左心房。二尖瓣脫垂麻醉管理的重要原則是避免繼發心髒排空增加二尖瓣脫垂進入左心房的因素。圍術期增加心臟排空的因素包括：（1）交感神經興奮。（2）全身血管阻力降低。（3）頭高位或坐位手術。在這個過程中，重要的是維持圍術期適當的血容量。應注意避免使用快速、持續時間長的降低全身血管阻力藥物，而其他絕大多數靜脈麻醉藥可用於二尖瓣脫垂患者的麻醉誘導。不建議使用氯胺酮和泮庫溴銨，因其使心肌收縮力增強，心率增加。
圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）