本文內容整理自陳濤教授於第十九屆中華醫學會全國內分泌學學術會議專題報告。
病史摘要
「現病史」
患者
女，27 歲
，因「
發現血壓升高 1 年餘、右腎上腺結節 4 月
」入院。
1 餘年前，偶然發現血壓高，多次查血壓高於 140/90 mmHg，
最高可達 180/120 mmHg，服用「硝苯地平緩釋片、厄貝沙坦」治療，血壓波動於 140/100 mmHg 左右。
4 月前，患者在當地查
血鉀 2.88 mmol/L
、血鈉 148。8 mmol/L，
腎素（立位）31.76（參考值 4.40 ～ 46.10 IU/ml）、醛固酮 202.00（參考值 30.00 ～ 350.00 pg/ml）
（服用硝苯地平、厄貝沙坦的情況下）、腎上腺增強 CT 示右側腎上腺腺瘤可能（1。25 * 0。78 cm）。
予以補鉀、改用「特拉唑嗪 2 mg bid、維拉帕米緩釋片 240 mg qd」控制血壓，2 周後，到我院門診就診，門診以「高血壓、低血鉀、右側腎上腺結節原因待診」收入院。
自發病率，患者精神、食慾、睡眠可，小便多，夜尿 2 ～ 3 次，近期大便正常，體重增加約 5 kg。20 餘年前，無明顯誘因出現口乾、多飲、多尿，平素未重視，
近 3 個月自測飲水量、尿量均約 17000 ml/d。
「既往史、個人史」
無特殊，月經規律，初潮年齡 13 歲，末次月經 2019 年 7 月 3 日；27 歲結婚，未孕。
「家族史」
父母均為高血壓患者，父親患有低鉀性週期性麻痺，無其他家族史及遺傳病史。
「體格檢查」
T、P、R 正常，血壓 155/108 mmHg，身高 155 cm，體重 67 kg，BMI 27。9 kg/m ，腰圍 90 cm。
四肢血壓分別為：左上肢 163/110 mmHg、右上肢 169/111 mmHg、左下肢 204/102 mmHg、右下肢 185/102 mmHg。神志清楚，無滿月臉、水牛背、面板紫紋、多毛、痤瘡等。
心肺腹部查體未見陽性體徵，雙下肢無水腫。
「實驗室檢查」
血常規、大便常規、肝腎功能、血糖、血脂、血鈣基本正常；小便常規提示尿比重低，餘下、指標正常。
臨床特點概括
病例特點總結
：青年女性，有「高血壓、自發性低鉀血癥、多飲多尿」，查體發育正常，無特殊體徵，輔助檢查發現右側腎上腺結節。
該患者
需要進一步明確
的有：
1、高血壓、自發性低血鉀、右側腎上腺結節的原因。
2、多飲多尿的原因。
診療思路及過程
高血壓、自發性低血鉀的病因及診治
1、結合患者的病史特點：有「高血壓、自發性低鉀血癥『病史、查體發育正常，無特殊體徵』」，輔查發現右側腎上腺結節。
考慮繼發性高血壓：腎上腺性高血壓可能性大。
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「回顧」高血壓分類
圖片由專家提供
內分泌性高血壓中，
原發性醛固酮增多症（原醛症）需首先排查
。
目前推薦
ARR 作為原醛症首選篩查指標
，它可在血醛固酮水平處於正常範圍時作出早期診斷。
當醛固酮的單位為 ng/dL，血漿腎素活性單位為 ng/ml/h，ARR 切點為
30
；直接腎素濃度分別為 mU/L 時，ARR 切點
3.7
目前被廣泛參考。
圖片由專家提供
該患者在當地查立位腎素 31。76 IU/ml、醛固酮 202。00 pg/ml，根據換算結果
ARR 為 0.64
。
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「回顧」ARR 的影響因素
圖片由專家提供
考慮到患者在
此次時服用硝苯地平、厄貝沙坦，對 ARR 的結果有影響
。
因此，
調整降壓藥為特拉唑嗪及維拉帕米，並糾正低鉀血癥後重新複測 ARR 為 3.53，
仍低於切點值 30。
圖片由專家提供
至此，患者高血壓的原因仍不明確，複測檢查結果提示血漿腎素活性血管緊張素、醛固酮均升高（前後對比時注意統一單位），進一步排查繼發性醛固酮增多症。
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「回顧」繼發性醛固酮的病因
「有效迴圈容量不足」低鈉飲食，利尿劑，胃腸道丟失，腎上腺皮質功能不全，水腫性疾病。
「腎血流異常」腎動脈狹窄、主動脈縮窄。
「交感腎上腺髓質系統活性增高」甲亢、嗜鉻細胞瘤 / 副節瘤。
「緻密斑受刺激」低鈉血癥。
「腎素合成增多」腎素瘤、妊娠。
「降壓藥」CCB、利尿劑等。
Gitelman 綜合徵、Batter 綜合徵等。
為進一步減少外因對 ARR 的干擾，診斷性使用彌凝（醋酸去氨加壓素片）0。1 mg qd，特拉唑嗪調整為 4 mg bid。
1 月後患者訴口乾緩解及尿量減少不明顯。
複查顯示立位 ARR 值 7.18，
仍小於 30。
2、進一步查甲狀腺功能正常，兒茶酚胺及代謝產物正常，心臟超聲提示左心稍大、室間隔增厚、左室收縮功能正常，升主動脈、主動脈弓、降主動脈胸段未見異常，腎臟及腎動脈彩超、腹部動脈彩超未見異常。
3、患者父母均有高血壓病史，父親患有低鉀性週期性麻痺病史，有文獻顯示 Gitelman 綜合徵、Batter 綜合徵亦有可能出現高血壓、低血鉀症狀。
因此對患者及父母進行基因測序，結果顯示
患者未攜帶有原發性醛固酮增多症、Gitelman 綜合徵、Batter 綜合徵、週期性低鉀麻痺的致病基因。
圖片由專家提供
圖釋：家系特徵及二代測序結果
綜上結果，
患者 ARR 陰性結果可能為患者多飲多尿導致血容量波動大所致
。
高血壓、低血鉀病因傾向於原發性醛固酮增多症，右側腎上腺醛固酮瘤可能性大。結合患者腎上腺增強 CT 結果，評估利弊後，患者行腹腔鏡下右側腎上腺切除術。
圖片由專家提供
術後病理證實為右側腎上腺瘤為
醛固酮瘤
、其他部位有腎上腺增生。免疫組化提示瘤體周邊組織中有大量醛固酮合酶表達。
圖片由專家提供
術後病理結果
組織二代學測序，發現經典的導致醛固酮瘤的基因突變，即
151 位的甘氨酸突變成精氨酸。
圖片由專家提供
多飲多尿的病因及診治
患者 20 餘年前無明顯誘因出現口乾多飲多尿症狀，近 3 個月自測測飲水量，尿量均約 17000 ml/d。
通常多飲多尿的原因分為
原發性多飲、中樞性尿崩症、腎性尿崩
，結合患者的病史特點，考慮原發性多飲可能性大。
圖片由專家提供
為進一步明確診斷，行
禁水加壓試驗
，結果如下：
圖片由專家提供
圖片由專家提供
尿滲透壓變化曲線接近經典文獻中原發性多飲和部分中樞性尿崩症。
為明確診斷，給予診斷性服用彌凝 0。1 mg qd 治療，用藥 1 月後，患者症狀緩解不明顯，飲水量 3000 ～ 9000 ml/d，尿量波動在 4000 ～ 9000 ml/d。
圖片由專家提供
因此該患者多飲多尿病因考慮原發性多飲。
隨訪情況
術後 6 個月，患者停止補鉀，血鉀正常，波動在 3。72 ～ 4。08 mmol/L。服用拜新同 30 mg qd 控制血壓，後因備孕，改用甲基多巴 0。25 g bid，血壓控制在 110 ～ 130 / 70 ～ 90 mmHg。複查醛固酮、血管緊張素恢復正常。
最終診斷
1、 原發性醛固酮增多症，右側腎上腺腺瘤伴增生
2、原發性多飲
病例思考
1、原發性醛固酮增多症患者 ARR 常出現
假陰性
結果。
2、導致 ARR 假陰性的原因很多，原發性多飲是病因之一。
3、ARR 假陰性的原因，可能跟
醛固酮瘤體積小或 CYP11B2 表達量少
有關
4、臨床工作中遇到高度懷疑原醛症但 ARR 陰性的患者，要綜合考慮、全面分析干擾因素的影響，從而給患者提供更精確的診治方案。
本文內容，已獲得陳濤教授授權，於「內分泌時間」釋出
排版 | 琦敏
會議內容整理 | 郭寶強
參考文獻：
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［2］ 中華醫學會內分泌分會腎上腺學組的專家共識（2016）
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［4］ Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology （eighth edition）
［5］ Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology （eighth edition）
［6］ European Journal of Endocrinology （2011） 165 665–673
［7］ Clin Exp Hypertens。 2019；41（4）：381-388
［8］ Nat Rev Endocrinol 。 2013 Feb；9（2）：104-12
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