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神外前沿
腦膠質瘤診療指南
（2022 年版）
編寫審定專家組
組長
：江濤
副組長
：萬經海、邱曉光、毛穎、馬文斌、蔣傳路、 尤永平、康德智、李維平、康春生、李文斌、 劉雲會、毛慶、屈延、王偉民、王磊、楊學軍、 於如同、餘新光、牟永告、魏新亭、張劍寧
成員
：艾琳、陳凌、陳謙學、陳禮剛、竇長武、戴宜武、 費舟、馮華、豐育功、洪濤、胡飛、吉宏明、 季楠、黃瑋、計穎、李剛、李桂林、李良、李少武、 李蘊潛、林志雄、劉獻志、劉豔輝、劉志雄、羅林、 呂中強、呂勝青、牛朝詩、潘亞文、龐琦、漆松濤、 秦智勇、盛曉芳、陶榮傑、施煒、張俊平、王磊、 王睴、王茂德、王曉光、吳勁松、吳安華、張建民、 張志文、張忠、張偉、趙剛
共同執筆
：張偉、樊星、李守巍、劉幸、李博、劉彥偉、 陳寶師、柴睿超、陳緒珠、王政、李冠璋、 王引言
指南全文
文字版全文如下：
腦膠質瘤診療指南（2022 年版）
一、概述
腦膠質瘤是指起源於腦神經膠質細胞的腫瘤，是
最常見的原發性顱內腫瘤
，2021 年版 WHO 中樞神經系統腫瘤分 類將腦膠質瘤分為 1～4 級，1、2 級為低級別腦膠質瘤，3、 4 級為高級別腦膠質瘤1。本指南主要涉及星形細胞、少突 膠質細胞和室管膜細胞來源的成人高、低級別腦膠質瘤的診治2， 3。
我國腦膠質瘤年發病率為 5～8/10 萬，
5 年病死率在全身腫瘤中僅次於胰腺癌和肺癌
。腦膠質瘤發病機制尚不明 了，目前確定的兩個危險因素是：暴露於高劑量電離輻射 和與罕見綜合徵相關的高外顯率基因遺傳突變。此外，亞 硝酸鹽食品、病毒或細菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質瘤的發生。
腦膠質瘤臨床表現主要包括顱內壓增高、神經功能及 認知功能障礙和癲癇發作三大類。目前，臨床診斷主要依 靠 CT 及 MRI 等影像學診斷，彌散加權成像（diffusion weighted imaging ， DWI ）、 彌 散 張 量 成 像 （ diffusion tensor imaging ， DTI ）、 灌 注 加 權 成 像 （ perfusion weighted imaging，PWI）、磁共振波譜成像（magnetic resonance spectroscopy ， MRS ）、 功 能 磁 共 振 成 像 （functional magnetic resonance imaging，fMRI）、正12電子發射體層成像（positron emission tomography，PET） 等對腦膠質瘤的鑑別診斷及治療效果評價有重要意義。腦膠質瘤確診需要透過腫瘤切除手術或活檢手術獲取 標本，進行組織病理和分子病理整合診斷，確定病理分級 和分子亞型。分子標誌物對腦膠質瘤的個體化治療及臨床 預後判斷具有重要意義。
腦膠質瘤治療以手術切除為主， 結合放療、化療等綜合治療方法。手術可以緩解臨床症狀， 延長生存期，並獲得足夠腫瘤標本用以明確病理學診斷和 進行分子遺傳學檢測。手術治療原則是最大範圍安全切除 腫瘤，而常規神經導航、功能神經導航、術中神經電生理 監測和術中 MRI 實時影像等新技術有助於實現最大範圍安 全切除腫瘤。放療可殺滅或抑制腫瘤細胞，延長患者生存 期，常規分割外照射是腦膠質瘤放療的標準治療。膠質母 細胞瘤（glioblastoma，GBM）術後放療聯合替莫唑胺同步 並輔助替莫唑胺化療，已成為成人新診斷 GBM 的標準治療 方案。
腦膠質瘤治療需要神經外科、神經影像科、放射治療 科、神經腫瘤科、病理科和神經康復科等多學科合作 （multi-disciplinary team，MDT），遵循循證醫學原則， 採取個體化綜合治療，最佳化和規範治療方案，以期達到最 大治療效益，儘可能延長患者的無進展生存時間和總生存 時間，提高生存質量。為使患者獲得最最佳化的綜合治療， 醫師需要對患者進行密切隨訪和全程管理，定期影像學複查，兼顧考慮患者的日常生活、社會和家庭活動、營養支 持、疼痛控制、康復治療和心理調控等諸多問題。
二、影像學診斷
（一）腦膠質瘤常規影像學特徵。
神經影像常規檢查目前主要包括 CT 和 MRI。這兩種成 像方法可以相對清晰精確地顯示腦解剖結構特徵及腦腫瘤 病變形態學特徵，如部位、大小、周邊水腫狀態、病變區 域內組織均勻性、佔位效應、血腦屏障破壞程度及病變造 成的其他合併徵象等。在影象資訊上 MRI 優於 CT。CT 主要 顯示腦膠質瘤病變組織與正常腦組織的密度差值，特徵性 密度表現如鈣化、出血及囊性變等，病變累及的部位，水 腫狀況及佔位效應等；常規 MRI 主要顯示腦膠質瘤出血、 壞死、水腫組織等的不同訊號強度差異及佔位效應，並且 可以顯示病變的侵襲範圍。多模態 MRI 不僅能反映腦膠質 瘤的形態學特徵，還可以體現腫瘤組織的功能及代謝狀況。
常規 MRI 掃描，主要獲取 T1 加權像、T2 加權像、液體 衰減反轉恢復（fluid attenuated inversion recovery， FLAIR）序列成像及進行磁共振對比劑的強化掃描。腦膠質 瘤邊界不清，表現為長 T1、長 T2 訊號影，訊號可以不均勻， 周邊水腫輕重不一。因腫瘤對血腦屏障的破壞程度不同， 增強掃描徵象不一。腦膠質瘤可發生於腦內各部位。低階 別腦膠質瘤常規 MRI 呈長 T1、長 T2 訊號影，邊界不清，周 邊輕度水腫影，區域性輕度佔位徵象，如鄰近腦室可致其輕34度受壓，中線移位不明顯，腦池基本正常，病變區域內少 見出血、壞死及囊變等表現；增強掃描顯示病變極少數出 現輕度異常強化影。高級別腦膠質瘤 MRI 訊號明顯不均勻， 呈混雜 T1、T2 訊號影，周邊明顯指狀水腫影；佔位徵象明 顯，鄰近腦室受壓變形，中線結構移位，腦溝、腦池受壓；增強掃描呈明顯花環狀及結節樣異常強化影。
不同級別腦膠質瘤的 PET 成像特徵各異。目前廣泛使用 的 示 蹤 劑 為 氟 -18- 氟 代 脫 氧 葡 萄 糖 （18F- fluorodeoxyglucose ，18F-FDG ） 及 碳 -11 蛋 氨 酸 （11C- methionine，11C-MET）。低級別腦膠質瘤一般代謝活性低於 正常腦灰質，高級別腦膠質瘤代謝活性可接近或高於正常 腦灰質，但不同級別腦膠質瘤之間的18F-FDG 代謝活性存在 較大重疊（2 級證據）4。氨基酸腫瘤顯像具有良好的病變- 本底對比度，對腦膠質瘤的分級評價優於18F-FDG，但仍存 在一定重疊。
臨床診斷懷疑腦膠質瘤擬行活檢時，可用 PET 確定病 變代謝活性最高的區域。18F-FET 和11C-MET 比，18F-FDG 具 有更高的信噪比和病變對比度（2 級證據）5。PET 聯合 MRI 檢查比單獨 MRI 檢查更能準確界定放療靶區（1 級證據）6。相對於常規 MRI 技術，氨基酸 PET 可以提高勾畫腫瘤生物 學容積的準確度，發現潛在的被腫瘤細胞浸潤/侵襲的腦組 織（在常規 MRI 影象上可無異常發現），並將其納入到患者 的放療靶區中（2 級證據）7， 8。18F-FDG PET 由於腫瘤/皮層5對比度較低，因而不適用於輔助制定放療靶區（2 級證據）9。
神經外科臨床醫師對神經影像診斷的要求很明確：首 先是進行定位診斷，確定腫瘤的大小、範圍、腫瘤與周圍 重要結構（包括重要動脈、皮層靜脈、皮層功能區及神經 纖維束等）的毗鄰關係及形態學特徵等，這對制定腦膠質 瘤手術方案具有重要的作用；其次是對神經影像學提出功 能狀況的診斷要求，如腫瘤生長代謝、血供狀態及腫瘤對 周邊腦組織侵襲程度等，這對患者術後的綜合療效評估具 有關鍵作用。除基礎 T1、T2、增強 T1 等常規 MRI 序列，多 模態 MRI 序列如 DWI、PWI、MRS 等，不僅能反映腦膠質瘤 的形態學特徵，還可以體現腫瘤組織的功能及代謝狀況。DWI 高訊號區域提示細胞密度大，代表高級別病變區；PWI 高灌注區域提示血容量增多，多為高級別病變區；MRS 中膽 鹼 （ choline ， Cho ） 和 Cho ／ N- 乙 醯 天 門 冬 氨 酸 （ N- acetyl-aspartate，NAA）比值升高，與腫瘤級別呈正相關。DTI 、 血 氧 水 平 依 賴 （ blood oxygenation level dependent，BOLD）等 fMRI 序列，可明確腫瘤與重要功能 皮層及皮層下結構的關係，為手術切除過程中實施腦功能 保護提供證據支援。多模態 MRI 對於腦膠質瘤的鑑別診斷、 確定手術邊界、預後判斷、監測治療效果及明確有無復發 等具有重要意義，是形態成像診斷的一個重要補充。
表 1 腦膠質瘤影像學診斷要點
（二）腦膠質瘤鑑別診斷。
1。腦內轉移性病變
腦內轉移性病變以多發病變較為常見，多位於腦皮層 下，大小不等，水腫程度不一，表現多樣，多數為環狀或 結節樣強化影。腦內轉移性病變的18F-FDG 代謝活性可低於、 接近或高於腦灰質；氨基酸代謝活性一般高於腦灰質。單 發轉移癌需要與高級別腦膠質瘤鑑別，影像學上可以根據 病變大小、病變累及部位、增強表現，結合病史、年齡及相關其他輔助檢查結果綜合鑑別。
2。腦內感染性病變
腦內感染性病變，特別是腦膿腫，需與高級別腦膠質 瘤鑑別。兩者均有水腫及佔位徵象，強化呈環形。腦膿腫 的壁常較光滑，無壁結節，而高級別腦膠質瘤多呈菜花樣 強化，囊內訊號混雜，可伴腫瘤卒中。絕大部分高級別腦 膠質瘤的氨基酸代謝活性明顯高於正常腦組織，而腦膿腫 一般呈低代謝。
3。腦內脫髓鞘樣病變
與腦膠質瘤易發生混淆的是腫瘤樣脫髓鞘病變，增強 掃描可見結節樣強化影，診斷性治療後複查，病變縮小明 顯，易復發，實驗室檢查有助於鑑別診斷。
4。淋巴瘤
對於免疫功能正常的患者，淋巴瘤的 MRI 訊號多較均 勻，瘤內出血及壞死少見，增強呈明顯均勻強化。18F-FDG 代謝活性一般較高級別腦膠質瘤高且代謝分佈較均勻。
5。其他神經上皮來源腫瘤
包括中樞神經細胞瘤等。可以根據腫瘤發生部位、增 強表現進行初步鑑別診斷。
（三）腦膠質瘤影像學分級。
1。常規 MRI 檢查
除部分 2 級腦膠質瘤（如多形性黃色星形細胞瘤、第 三腦室脊索瘤樣腦膠質瘤和室管膜瘤等）外，高級別腦膠7質瘤 MRI 常有強化伴卒中、壞死及囊變。MRI 有無強化及強 化程度受到諸多因素影響，如使用激素、注射對比劑的量、 機器型號及掃描技術等。
2。多模態 MRI 檢查
包括 DWI、PWI 及 MRS 等。DWI 高訊號區域，提示細胞 密度大，代表高級別病變區；PWI 高灌注區域，提示血容量 增多，多為高級別病變區；MRS 中 Cho 和 Cho/NAA 比值升高， 與腫瘤級別正相關。
3。PET
腦膠質瘤代謝成像的腫瘤-本底對比度偏低，而氨基酸 腫瘤顯像具有較好的組織對比度，因此建議採用氨基酸 PET 腦顯像評價腦膠質瘤級別（2 級證據）10。11C-MET PET 評估 準確度高於 MRI，高級別腦膠質瘤的11C-MET 代謝活性通常 高於低級別腦膠質瘤，但高/低級別腦膠質瘤間仍存在一定 的重疊（2 級證據）11-13。必要時建議使用18F-FDG PET 動態 成像分析以提高對腦膠質瘤的影像學分級。
（四）腦膠質瘤治療後影像學評估。
腦膠質瘤術後 24～72 小時內需複查 MRI（平掃+增強）， 評估腫瘤切除程度，並以此作為腦膠質瘤術後基線影像學 資料，用於後續比對。膠質瘤治療效果的影像學評價參見 RANO 標準（表 2）14。
表 2 腦膠質瘤治療效果評估 RANO 標準
腦膠質瘤按照復發部位包括原位復發、遠處復發和脊 髓播散等特殊方式，其中以原位復發最為多見15。組織病理 學診斷仍然是金標準。假性進展多見於放/化療後 3 個月內， 少數患者可見於 10～18 個月內。常表現為病變周邊的環形 強化，水腫明顯，有佔位徵象，需要結合臨床謹慎判斷。對於高級別腦膠質瘤，氨基酸 PET 對鑑別治療相關變化 （假性進展、放射性壞死）和腫瘤復發/進展的準確度較高 （2 級證據）16， 17。放射性壞死多見於放療 3 個月後，目前 尚無特異性檢查手段鑑別放射性壞死與腫瘤進展/復發。對 於高級別膠質瘤，18F-FDG PET 用於評價術後腫瘤復發和放 射性壞死較 MRI 優勢不明顯，氨基酸 PET 用於鑑別腫瘤進 展和治療相關反應具有較高的敏感度和特異度。對於低階 別膠質瘤，18F-FDGPET 不適用於評價腫瘤治療反應，而氨基 酸 PET 的評價作用也有限（1 級證據）18。定期 MRI 或 PET10檢查，有助於鑑別假性進展和腫瘤進展/復發（表 3）。多模 態 MRI 檢查如 PWI 及 MRS 等也有一定的參考意義。
表 3 腦膠質瘤復發、假性進展及放射性壞死鑑別方法
三、神經病理學與分子病理學診斷
（一）2021 版 WHO 中樞神經系統腫瘤分類標準。
腦膠質瘤是一組具有膠質細胞表型特徵的神經上皮腫 瘤的總稱。隨著病理學的發展和病理檢測技術的進步，尤 其是二代測序、DNA 甲基化譜等組學技術的提高，膠質瘤的 遺傳背景和發生發展機制逐漸清晰。越來越多的分子標誌 物被證明在膠質瘤的分類、分型、分級、預後和治療方面 發揮著重要的作用19-22。2021 年釋出的第 5 版《WHO 中樞神 經系統腫瘤分類》整合了腫瘤的組織學特徵和分子表型， 提出了新的腫瘤分類標準，重點推進了分子診斷在中樞神 經系統腫瘤分類中的應用。這一分類是目前腦膠質瘤診斷 及分級的重要依據（表 4）。
表 4 2021 版 WHO 中樞神經系統膠質瘤分類標準
（二）腦膠質瘤分類及其分子變異。
1。腫瘤分類與分子表型
第 5 版《WHO 中樞神經系統腫瘤分類》根據組織學和分 子病理學特點將膠質瘤分為 5 個組別（表 5）：成人型彌 漫性膠質瘤；兒童型瀰漫性低級別膠質瘤；兒童型彌 漫性高級別膠質瘤；侷限性星形膠質瘤；室管膜腫瘤。
表 5 膠質瘤常用分子病理學檢測指標推薦
（1）成人型瀰漫性膠質瘤和兒童型瀰漫性膠質瘤：新 版分類首次將瀰漫性膠質瘤分為成人型和兒童型瀰漫性膠 質瘤兩大類。需要注意的是，這一診斷分類並非完全依據 腫瘤發病年齡，而是依據主要分子變異及此類腫瘤在不同 年齡段分佈等臨床特徵。成人型瀰漫性膠質瘤是成人膠質 瘤的主要型別，但可發生於兒童；而兒童型瀰漫性膠質瘤 主要發生在兒童，亦可發生於成人，尤其是青年。
異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase，IDH） 突變是成人型瀰漫性膠質瘤重要的診斷標誌物。IDH 突變的 瀰漫性膠質瘤，如伴有 1 號染色體短臂/19 號染色體長臂 （1p/19q）聯合缺失，可診斷為“少突膠質細胞瘤，IDH 突 變和 1p/19q 聯合缺失型”；如無 1p/19q 聯合缺失，但有 ATRX 突變的瀰漫性膠質瘤，可診斷為“星形細胞瘤，IDH 突變型”，CDKN2A/B 純合性缺失是此型別腫瘤分級標誌物。IDH 野生且組蛋白 H3 野生的瀰漫性膠質瘤，如出現壞死或 微血管增生，或具有 EGFR 擴增、7 號染色體擴增/10 號染 色體缺失（+7/-10）、TERT 啟動子區突變三個分子變異之一， 可診斷為“膠質母細胞瘤，IDH 野生型”。
兒童型瀰漫性低級別膠質瘤以 MYB/MYBL1 變異和絲裂 原活化蛋白激酶（MAPK）訊號通路變異為主要分子特徵。其中，MYB/MYBL1 基因複製數變異和基因融合是診斷“瀰漫 性星形細胞瘤，MYB 或 MYBL1 變異型”和“血管中心型膠質 瘤”的重要分子標誌物；MAPK 訊號通路相關的基因變異，包括 BRAF、FGFR1 等，是“青少年多形性低級別神經上皮 腫瘤”和“瀰漫性低級別膠質瘤，MAPK 通路變異型”的重 要診斷標準。兒童型瀰漫性高級別膠質瘤則以組蛋白 H3 變 異為主要分子特徵，包括髮生在中線位置、H3 K27me3 核表 達缺失的“瀰漫性中線膠質瘤，H3 K27 變異型”和發生於 半球、H3G34R/V 突變的“瀰漫性半球膠質瘤，H3 G34 突變 型”。對於缺乏 IDH 突變和 H3 變異，常發生於嬰幼兒、兒 童和青年人，具備高級別組織學特徵的瀰漫性膠質瘤，根 據其分子變異和甲基化特徵可診斷為“瀰漫性兒童型高階 別膠質瘤，H3 野生和 IDH 野生型”或“嬰兒型大腦半球膠 質瘤”。
（2）侷限性星形細胞膠質瘤：新版分類將毛細胞型星 形細胞瘤、有毛細胞樣特徵的高級別星形細胞瘤、多形性 黃色星形細胞瘤、室管膜下鉅細胞型星形細胞瘤、脊索樣 膠質瘤，以及星形母細胞瘤，MN1 變異型等 6 類膠質瘤歸為 侷限性星形細胞膠質瘤。“侷限性”是指它們相對可控的生 長方式，與“瀰漫性”腫瘤相對應，意味著此類膠質瘤的 生長方式較侷限，影像學可見腫瘤界限較清晰，但並不代 表低級別，某些腫瘤存在侵襲甚至播散可能23。此類腫瘤大 部分具有典型的組織學特點，如星形母細胞性假菊形團、 毛細胞型星形細胞瘤中的雙相結構和毛樣細胞等，同時還 具備一些特徵型的分子變異，如 KIAA1549：BRAF 融合、 BRAF V600E 突變、TSC1/TSC2 突變、PRKCA D463H 突變等。17其中，有毛細胞樣特徵的高級別星形細胞瘤是 WHO CNS5 中 新定義的一類腫瘤，此類腫瘤的診斷需要依賴 DNA 甲基化 譜；具有典型星形母細胞瘤形態的腫瘤，如果攜帶 MN1 變 異，可以診斷為“星形母細胞，MN1 變異型”。
（3）室管膜腫瘤：室管膜瘤的分子特徵與其解剖位置、 年齡等因素密切相關。幕上室管膜瘤以融合基因為主要特 徵，可分為 ZFTA 融合陽性型和 YAP1 融合陽性型。非 ZFTA 非 YAP1 融合的幕上室管膜瘤比例較低。後顱窩室管膜瘤表 現為特徵性的 DNA 甲基化譜改變，可分為 PFA 組和 PFB 組；PFA 組室管膜瘤主要發生在嬰幼兒，多數具有間變性特徵， 預後差，組蛋白 H3K27me3 表達缺失，EZHIP 過表達，基因 組較穩定；PFB 組室管膜瘤主要發生於大齡兒童或成人，預 後相對較好，H3K27me3 表達正常。脊髓室管膜瘤中有一類 以 MYCN 基因擴增為特徵，具有很強的侵襲性和轉移能力， 預後較差。
2。腫瘤WHO分級
新版分類不再跨腫瘤實體分級，而是按照腫瘤型別分 級，進一步強調了腫瘤型別內的生物學相似性。同時，在 組織學分級的基礎上引入分子特徵，當腫瘤組織形態表現 為低級別但具有特定分子變異時，可將該腫瘤定位高級別， 如 CDKN2A/B 純合性缺失的 IDH 突變型星形細胞瘤，即使沒 有出現微血管增生或壞死等高級別組織學特徵，也將被診 斷為 CNSWHO 4 級。需要注意的是，新版分級體系仍然保留1819了中樞神經系統的特點，因此建議在定級時使用“CNSWHO 級別”一詞。
3。NOS（非特指）和NEC（未分類）診斷
使用 NOS 和 NEC 可以有效地標識（1）缺乏必要的分子 資訊或（2）分子檢測無法進行有效分類或結果為陰性的不 明確的腫瘤診斷。NOS 表示無法建立組織形態學聯合分子水 平的整合診斷，進而臨床醫生分子檢測尚未進行或技術原 因導致的分子檢測的失敗。另一方面，NEC 表示已成功進行 了必要的診斷性檢查，但鑑於臨床、組織學、免疫組織化 學和/或遺傳特徵不相匹配，無法做出 WHO 整合診斷。NEC 提醒臨床醫生儘管進行了充分的病理檢查，但檢測結果不 符合 WHO 的標準診斷。與 WHO 診斷一樣，NEC 和 NOS 診斷也 應當透過分層整合報告。
4。病理報告整合和分層診斷
膠質瘤病理報告應當標準化、規範化，並按照新版分 類進行整合及分層診斷。內容應包括：（1）整合診斷；（2） 組織病理分類；（3）CNSWHO 級別；（4）分子資訊，應註明 標本型別、檢測方法、變異型別等詳細資訊。同時，病理 報告中還應該包括患者基本臨床資訊、腫瘤部位及特殊情 況備註等。
四、治療
（一）手術治療。
1。概述
腦膠質瘤手術治療原則是最大範圍安全切除，其基本 目的包括：解除佔位徵象和緩解顱內高壓症狀；解除或緩 解因腦膠質瘤引發的相關症狀，如繼發性癲癇等；獲得病 理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負荷，為後續綜 合治療提供條件。
腦膠質瘤手術治療方式主要可分為腫瘤切除術和病理 活檢術。
（1）腫瘤切除術適應證和禁忌證：
適應證：CT或MRI提示顱內佔位；存在明顯的顱內高 壓及腦疝徵象；存在由於腫瘤佔位而引起的神經功能障礙；有明確癲癇發作史；患者自願接受手術。
禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復發患者， 一般狀況差不能耐受手術；其他不適合接受神經外科開顱 手術的禁忌證。
（2）病理活檢術適應證和禁忌證：
適應證：腫瘤位於優勢半球，廣泛浸潤性生長或侵 及雙側半球；腫瘤位於功能區皮質、白質深部或腦幹部位， 且無法滿意切除；需要鑑別病變性質。
禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復發患者， 一般狀況差不能耐受手術；其他不適合接受神經外科手術 的禁忌證。
（3）病理活檢手術方式：活檢可分為立體定向或導航 下活檢和開顱手術活檢兩類。立體定向或導航下活檢適用20於位置更加深在的病變；而開顱活檢適用於位置淺表或接 近功能區皮質的病變。開顱活檢比立體定向活檢可以獲得 更多的腫瘤組織，有利於結果的判定。活檢的診斷準確率 高於影像學診斷，但是受腫瘤的異質性和靶區選擇等因素 影響仍存在誤診率。
（4）圍手術期處理：
術前處理：若術前出現明顯的顱內高壓症狀，應及 時給予脫水藥物緩解顱內高壓；若存在明顯腦積水，可考 慮先行腦室腹腔分流術或腦室穿刺外引流術。
術後處理：需根據顱內壓情況選擇是否使用脫水藥 物進行降顱壓治療，並適當使用激素穩定患者神經功能狀 態；若術後出現發熱，需及時進行腰椎穿刺採集腦脊液進 行實驗室檢查，積極防治顱內感染；術後應常規監測電解 質，積極糾正電解質紊亂；對幕上腦膠質瘤患者，術後應 常規應用抗癲癇藥物預防癲癇發作。
（5）新型手術輔助技術的運用：新型手術輔助技術的 應用有助於手術切除程度和腫瘤邊界的判定及術中功能保 護。
推薦：神經影像導航、功能神經影像導航（2、3 級證 據）23、術中神經電生理監測技術（例如，皮質功能定位和 皮質下神經傳導束定位）（3 級證據）24和術中 MRI 實時影像 神經導航（3 級證據）25。多模態神經導航聯合術中皮質及 皮質下定位，可進一步提高手術安全性，保護神經功能，2122有利於最大範圍安全切除（3 級證據）26。
可推薦：熒光引導的顯微手術（2 級證據）27和術中Ｂ 超影像實時定位。
（6）腦膠質瘤手術切除程度的判定：強烈推薦腦膠質 瘤術後 24～72 小時內複查 MRI，高級別腦膠質瘤以 MRI 增 強、低級別腦膠質瘤以 T2-FLAIR 的容積定量分析為標準， 並以此影像作為判斷後續治療療效或腫瘤進展的基線。以 此將切除程度按切除腫瘤體積分為 4 個等級，即全切除、 次全切除、部分切除、活檢，目前具體標準尚不統一。
2。高級別腦膠質瘤
強烈推薦最大範圍安全切除（2、3 級證據）28， 29。手術 目的包括：緩解由顱壓高和壓迫引起的症狀；降低類固醇 藥物使用，維持較好的生存狀態；降低腫瘤細胞負荷，為 輔助放/化療創造條件；延長生存期；獲得精確病理診斷。與單純活檢相比，儘可能切除腫瘤是影響高級別腦膠質瘤 患者預後的重要因素30。但由於高級別腦膠質瘤的浸潤特性， 實現病理上完全切除腫瘤常較困難。新型手術輔助技術的 運用有助於高級別腦膠質瘤的最大範圍安全切除。腫瘤切 除程度是高級別腦膠質瘤的獨立預後因素之一，腫瘤全切 可延長術後腫瘤復發時間和患者生存期（2、3 級證據）28， 29， 31。
3。低級別腦膠質瘤
低級別腦膠質瘤約佔腦膠質瘤的 30%，患者的發病年齡比高級別腦膠質瘤年輕，常位於或靠近重要功能區，如運 動、語言、視空間和記憶。對於瀰漫性低級別腦膠質瘤， 強烈推薦最大範圍安全切除腫瘤（2、3 級證據）32。新型手 術輔助技術可以有效提高患者影像學的腫瘤全切率，減低 術後永久性神經功能障礙的發生率（2、3 級證據）24， 25。喚 醒手術技術擴大了在腦功能區實施手術的指徵（詳見“功 能區腦膠質瘤的手術治療”部分）。針對非功能區或鄰近功 能區的低級別腦膠質瘤，腦功能定位技術可以識別與關鍵 腦功能有關的皮質和皮質下結構，使手術切除範圍擴大到 重要功能結構的臨界，以實現低級別腦膠質瘤的最大範圍 安全切除33。
4。復發腦膠質瘤
目前，復發腦膠質瘤的手術治療獲益，尚缺乏高級別 的循證醫學證據。手術原則是最大範圍安全切除。手術目 的包括：獲取組織學和生物學資訊，確定是復發還是假性 進展，減小腫瘤負荷，緩解症狀，術後可進行其他治療34。新型手術輔助技術有助於實現最大範圍安全切除復發腦膠 質瘤。復發腦膠質瘤的手術治療必須個體化，應該考慮患 者年齡、臨床功能狀態、組織學型別、初始治療反應、復 發型別（區域性還是瀰漫性）、第一次手術和再次手術的時間 間隔、既往治療方式等35。
5。功能區腦膠質瘤
功能區腦膠質瘤是指根據術前磁共振影像顯示腫瘤累23及感覺運動區（中央前回、運動前區、輔助運動區和感覺 區）、語言區（包括：優勢半球的顳上回後部、顳中回和 顳下回後部、額下回後部、額中回後部、緣上回、角回 等）、頂葉視空間認知功能區和計算功能區、基底節或內 囊、丘腦、距狀溝視皮質等皮質及皮質下結構36。現代認知 神經科學認為大腦的功能區分佈是一個高度複雜的拓撲網 絡結構37，功能區膠質瘤往往侵犯拓撲網路結構的關鍵節點 或連線，可直接或間接造成患者運動、語言、認知和記憶 等神經功能損傷。功能區腦膠質瘤手術具有其特殊的手術 方式和手術技巧。
（1）手術方式：目前，對功能區腦膠質瘤患者手術時 推薦採用術中喚醒配合術中腦功能定位38-42，在提高腫瘤切 除範圍及切除程度的同時，可有效避免患者出現術後永久 性功能障礙。
適應證包括：累及腦功能區的腦膠質瘤患者；對功能 定位有主觀配合意願；自願接受喚醒麻醉手術者。
除常規全身麻醉下開顱手術禁忌證外，禁忌證還應包 括43：患者術前出現嚴重的顱內高壓症狀或已存在腦疝，常 規術前使用脫水藥物後功能無改善；存在意識障礙或重度 認知障礙；明確精神病史；溝通交流障礙，存在嚴重神經 功能缺失或難以配合完成術中指定檢測任務；麻醉醫師和 手術醫師無喚醒手術經驗；患者拒絕接受喚醒麻醉手術；年齡小於 18 歲（相對禁忌），心理發育遲滯；患者不能長2425時間耐受固定體位等。
（2）術前評估：主要分為影像學評估、神經功能評估 和術前宣教三部分內容。
術前影像學評估：強烈推薦 MRI T1、T2、T2-FLAIR、 T1 增強、任務態 BOLD-fMRI、DTI、3D-T1WI；推薦 MRS、靜 息態功能磁共振（resting-state functional magnetic resonanceimaging，Rs-fMRI）、PWI。
T1、T2、T2-FLAIR、T1 增強 MRI 序列：可確定病變範 圍，水腫及惡性程度。腫瘤侵襲區域和功能區的距離與患 者的功能狀態相關。當腫瘤距離手運動區皮質
術前神經功能評估：術前應用客觀神經心理學量表 評估患者的功能狀態，為術者制定手術及術後治療方案提 供幫助。應用的量表應具備包含正常範圍參考值、可重複 性高等特點。
強烈推薦：卡諾夫斯凱計分（Kanofsky performance score，KPS）、愛丁堡利手檢查。
推薦（根據腫瘤累及的腦功能區選擇）：韋氏成人智 力量表、西部失語症成套測驗中文版、漢語失語成套測驗、 忽視測評（如線段等分劃消實驗等）。
可推薦：瓦達試驗、中國康復研究中心失語症檢查法、 語言任務標準相簿（2021SR0231666）、蒙特利爾認知評估 量表（MoCA）、抑鬱自評量表、焦慮自評量表、症狀自評 量表。
術前癲癇評估：強烈推薦對患者的癲癇病史、癲癇 發作的症狀、癲癇發作程度及藥物控制這四方面情況客觀 評估。具體細則參考《國際抗癲癇聯盟（ILAE）癲癇治療 指南 1981 年版、1990 年修訂版及 2013 版癲癇治療指南》52， 53，《成人瀰漫性膠質瘤相關癲癇臨床診療指南（英文版）》54。
（3）手術準備：切口設計：根據病變的部位和功能區 的位置設計切口，原則上應包含腫瘤和其累及的重要功能腦區（監測靶區）。基於以下因素綜合考慮：暴露病變 及周圍功能區，利於術中監測和功能定位保護。複發率 高的腫瘤（如腦膠質瘤）要考慮二次手術可能。功能區 分佈的個體間差異性。皮下動脈，靜脈竇，髮際線等常 規需要考慮的結構因素。
體位：常採取側臥位或仰臥位，以頭架固定。若採取 仰臥，應嚴密注意防範術中誤吸的發生。選擇的體位要保 證患者術中舒適，擺好體位後使用保溫毯有助於減少患者 喚醒後寒戰以及其引起的顱內壓增高等。
麻醉方式：目前功能區腦膠質瘤喚醒手術包括術中喚 醒麻醉開顱腦功能區腫瘤切除術和監護麻醉下全程清醒開 顱腦功能區腫瘤切除術兩種。睡眠-清醒-睡眠（AAA）麻醉 模式，是目前最為常用的喚醒手術麻醉方式，是一種深度 麻醉接近於全身麻醉的技術，此種技術需要喉罩、帶套囊 口嚥氣道等輔助氣道工具來保持患者氣道通常；在監護麻 醉下進行的全程清醒開顱腦功能區腫瘤切除術，是一種使 患者處於適度鎮靜的清醒狀態下的腫瘤切除手術，其優勢 在於手術過程中患者一直處於自主呼吸狀態，無需進行喉 罩等輔助通氣裝置，可避免術中喚醒後因拔除喉罩誘發患 者顱內壓增高。
（4）術中操作：開顱過程：頭架固定釘區域性浸潤麻醉、 頭皮重要神經阻滯（眶上神經和滑車上神經、耳顳神經、 枕小神經、枕大神經和第三枕神經）和切口區域性浸潤麻醉，27切口麻醉範圍包括術野面板、皮下至骨膜，包括皮瓣基底 部。告知麻醉醫師喚醒患者，並對硬膜用 2%利多卡因浸潤 棉片覆蓋 15～20 min。待患者喚醒且一般狀況及情緒穩定 後，剪開硬腦膜並四周懸吊硬腦膜（不可過度牽拉），硬 膜外徹底止血55。
術中影像學技術：強烈推薦使用神經導航系統；推薦 使用術中 MRI、術中超聲等。神經導航系統：術中可根據 導航棒探針的位置，確定手術切除位置及切除深度（3 級證 據）56。術中 MRI 技術：可以輔助術者確定腫瘤切除後殘 餘腫瘤的體積，提高腫瘤的最終切除程度（3 級證據）57。術中超聲成像：可在術中輔助判斷腫瘤範圍和切除程度， 提供病變周圍及內部血流情況。
術中腦功能定位技術：強烈推薦直接電刺激定位功能 區皮質（2、3 級證據）58， 59；推薦體感誘發電位定位中央溝， 持續經顱或經皮質運動誘發電位監測運動通路完整性，直 接電刺激定位皮質和皮質下功能結構，神經導航結合術前 fMRI 定位影像。
運動區監測：運動區陽性表現為對側肢體或面部相 應部位肌肉出現不自主動作，同時可記錄到肌電活動；電 刺激運動前區或輔助運動區可能引起復雜運動。運動區 皮質下需要監測和保護的重要結構為錐體束60-62。
感覺區監測：感覺區陽性表現為對側肢體或頭部脈衝 式的異常感覺，多表現為麻木感；刺激感覺區有時也可引28起肢體運動。
語言區監測：推薦的語言任務有：數數和圖片命名。電刺激過程中，患者出現的異常表現（包括：語言中斷、 構音障礙、命名錯誤、反應遲鈍、語言重複等）均提示該 區域為物體命名相關語言中樞63。圖片材料推薦選用經過漢 語語言標準化的物體圖片。語言區皮質下需要監測和保護 的重要結構有弓狀束、上縱束、下枕額束、額斜束、下縱 束等64， 65。
切除策略：在保留重要功能結構的前提下，選擇適當 的手術入路儘可能切除病變。目前國際公認的切除安全範 圍應至少距離陽性刺激區 5mm（3 級證據）66。同時注意保 護正常動脈及腦表面重要引流血管。通常先切除非功能區 腫瘤，然後逐步推進至重要功能區附近，切除過程持續監 測患者功能狀態，可疑存在皮層下重要通路，即時進行皮 質下電刺激，以確定重要皮質下功能結構並予以保護。切 除病變後，可應用術中 MRI、術中超聲或腫瘤熒光顯像等技 術觀察病變有無殘留67， 68。
（5）術後評估及預後：強烈推薦術後 24～72h 內行 MRI 檢查，高級別腦膠質瘤以 MRI 增強、低級別腦膠質瘤以 T2-FLAIR 的容積定量分析為標準，評價腫瘤切除程度。推 薦分別在術後 1-3 天、1 個月、3 個月、6 個月評價患者的 KPS 評分、語言功能、運動功能及生活質量等。評價過程推 薦採用神經影像與行為量表相結合的方式。
應用喚醒手術直接皮質及皮質下電刺激技術定位和保 護功能區，可顯著降低患者術後永久性神經功能障礙的發 生率，術後暫時性神經功能障礙多可在 3 個月內恢復（3 級 證據）69。
6。合併癲癇症狀的腦膠質瘤
（1）手術治療控制腦膠質瘤相關癲癇：腦膠質瘤全切 除優於次全切除對術後癲癇的控制（1 級證據）70， 71。腦膠 質瘤全切除後大部分腦膠質瘤相關癲癇患者能達到無癲癇 發作，在安全可行的情況下，儘可能做最大程度病變切除， 以利於術後癲癇控制（2 級證據）72。術前有繼發性癲癇大 發作及腫瘤有鈣化的膠質瘤患者，術後癲癇預後更好（3 級 證據）73。與單純病變切除相比，應用癲癇外科手術技術可 以提高術後癲癇控制率，特別是顳葉腦膠質瘤相關癲癇的 患者，行腫瘤切除聯合鉤回、杏仁核選擇性切除和/或顳葉 前部皮質切除後，更利於腦膠質瘤相關癲癇的控制（2 級證 據）。但是否保留海馬結構，需結合患者對記憶以及學習 能力的實際需求酌情考量。
腦膠質瘤引起的癲癇發作風險與腫瘤累及的腦區有關 （2 級證據）74。功能區腦膠質瘤的手術切除範圍相對有限， 術後癲癇發生率也相對較高，應充分利用現有技術，在保 護腦功能的前提下，儘可能多地切除腫瘤，以減少術後癲 癇發作（3 級證據）75。
對於伴發癲癇的腦膠質瘤患者，建議酌情采用術中皮31質腦電圖或深部腦電監測，指導癲癇灶切除範圍，以改善 患者癲癇預後，提高長期癲癇治癒率（2 級證據）76。
（2）術中癲癇的控制：累及腦功能區的腦膠質瘤，在 術中電刺激功能區定位時，存在一定的癲癇發作風險（2 級 證據）77， 78，當術中腦電監測或症狀觀察提示患者出現癲癇 發作時，用冰林格氏液或冰生理鹽水沖洗區域性可控制大部 分癲癇發作（2 級證據）79。仍有癲癇持續發作者可以應用 抗癲癇藥物、鎮靜藥物或者肌松藥物終止發作（4 級證據）78。
（3）難治性腦膠質瘤相關癲癇的手術治療：應用抗癲 癇藥物過程中出現癲癇復發或加重常提示腫瘤進展（2 級證 據）80，腦膠質瘤術後無癲癇發作較長時間後再次出現癲癇 發作，可能提示腫瘤復發（2 級證據）81。腦膠質瘤復發伴 頻繁的藥物難治性癲癇發作時，綜合患者情況，可以手術 治療。無復發的術後腦膠質瘤伴頻繁癲癇發作，可按照難 治性癲癇進行全面評價，對於藥物難治性腦膠質瘤相關癲 癇且明顯影響生活質量，可考慮手術（3 級證據）82。
（二）放射治療。
放射治療通常是在明確腫瘤病理後，採用 6～10MV 直 線加速器，常規分次，擇機進行，立體定向放射治療不適 用於腦膠質瘤的初治。
1。高級別腦膠質瘤
手術是基礎治療，放/化療等是不可或缺的重要治療手段，高級別膠質瘤術後放療可以取得顯著生存獲益（1 級證 據）。
（1）放療時機：高級別膠質瘤生存時間與放療開始時 間密切相關83，術後早期放療能有效延長患者生存期，強烈 推薦術後儘早（術後 2-6 周）開始放療（2 級證據）。
（2）放療技術：推薦採用三維適形放射治療或適形調 強技術，常規分次，適形放療技術可提高靶區劑量覆蓋率、 適形度及對正常組織保護，縮小不必要照射體積，降低並 發症（2 級證據）84，放療前影象驗證是放療質控不可缺少 的環節。
（3）放療劑量：推薦放射治療照射總劑量為 54～60 Gy，常規分次，腫瘤體積較大和/或位於重要功能區及 3 級 膠質瘤，可適當降低照射總劑量（1 級證據）85。儘管三維 適形放射治療或適形調強技術具有提高靶區適形度、減少 正常組織受量，最大限度縮小照射體積，能夠給予靶區更 高的放療劑量，但提高劑量後的療效尚未得到證實，盲目 提高照射總劑量或分次量，應慎重。
（4）靶區確定：高級別膠質瘤放療靶區爭議至今，其 焦點主要是最初的臨床靶區（clinical target volume， CTV）是否需要包括瘤周水腫區，美國腫瘤放射治療協會 （The Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）推薦 CTV1 需包括瘤周水腫區外 2 cm 區域，給予 46 Gy，縮野後 CTV2 需在大體腫瘤靶區（gross target volume，GTV）外32擴 2 cm，劑量為 14 Gy。2021 年美國國家綜合癌症網路 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南 推薦 MRI T1 增強或 T2-FLAIR 異常訊號為 GTV，外擴 1～ 2cm 形成 CTV；如果考慮水腫區，建議包括在一程 CTV1 中 （46Gy/23f），二程增量區（14Gy/7f）CTV2 僅包括殘餘腫 瘤和/或術後瘤腔並適當外擴。Ⅱ期臨床試驗證實：靶區是 否包括水腫區，在腫瘤控制和生存期上無明顯差異86， 87，歐 洲癌症研究和治療組織（European Organisation for the Research and Treatment of Cancer，EORTC）推薦的 CTV 設定並不強調一定要包括所有瘤周水腫區。
靶區勾畫原則是在安全的前提下，儘可能保證腫瘤照 射劑量 60Gy，靶區勾畫應參考術前/後 MRI，正確區分術後 腫瘤殘存與術後改變，預判腫瘤侵襲路徑，在臨床實踐中， 醫師應根據靶區位置、體積、患者年齡、KPS 評分等因素綜 合考慮，靈活運用以上關於靶區設定的建議，平衡照射劑 量、體積與放射性損傷之間的關係。
（5）聯合放化療：放療和替莫唑胺同步應用：
GBM：強烈推薦成人初治者放療聯合替莫唑胺（75 mg/m2）同步化療，並隨後６週期替莫唑胺（150-200 mg/m2） 輔助化療，在放療中和放療後應用替莫唑胺，顯著延長患 者生存期（1 級證據）88，這一協同作用在 MGMT 啟動子區甲 基化患者中最為明顯（2 級證據）89。
3 級膠質瘤：對於存在 1p/19q 聯合缺失的患者對化/33放療更敏感（1 級證據）90， 91，放療聯合 PCV（甲基苄肼+洛 莫司汀+長春新鹼）化療是一線治療方案（1 級證據），目 前替莫唑胺對 3 級膠質瘤的治療初步顯示療效（2 級證據）， 且副反應更少。研究替莫唑胺、放療、1p/19q 聯合缺失三 者關係的２項大型臨床隨機試驗正在進行，中期結果顯示：對於無 1p/19q 聯合缺失者，放療聯合 12 個週期替莫唑胺 化療，顯著改善患者生存期92。IDH 野生型伴或不伴 TERT 啟動子區突變患者，臨床預後最差，應提高放化療強度， 在 2 級膠質瘤中也同樣存在這樣的現象93。
3 級膠質瘤放療應根據患者具體情況，包括一般狀態、 分子病理和治療需求等採用個體化治療策略，治療選擇包 括放療聯合 PCV 方案/替莫唑胺多種治療模式，及參加臨床 試驗等。
2。低級別腦膠質瘤
低級別膠質瘤術後放療適應證、最佳時機、放療劑量 等存在爭議，目前通常根據患者預後風險高低來制訂治療 策略。
（1）危險因素：年齡≥40 歲、腫瘤未全切除，腫瘤體 積大，術前神經功能缺損，IDH 野生型等是預後不良因素94， 95。對於腫瘤未全切除或年齡≥40 歲的患者，推薦積極行早 期治療。年齡
（2）放療劑量：推薦低級別膠質瘤放療總劑量為 45～3454 Gy，分次劑量 1。8～2。0 Gy（1 級證據）97。對於 IDH 野 生型低級別膠質瘤（2021 版 WHO 分類定義 4 級星形細胞瘤） 需提高劑量到 59。4～60 Gy，隨著適形調強放療和分子分型 在臨床普遍應用，適度提高放療劑量（54～59。4Gy）有助 於延長患者生存期，尤其對於分子病理定義的星形細胞瘤 或 MGMT 啟動子非甲基化患者98， 99。分次劑量超過 2 Gy 會增 加發生遠期認知障礙的風險（2 級證據）100。
（3）靶區確定：GTV 主要是根據手術前/後 MRI T2- FLAIR 異常訊號區域，正確區分腫瘤殘留和術後改變尤其重 要，推薦以 GTV 外擴 1～2 cm 作為低級別膠質瘤的 CTV。
3。室管膜腫瘤
手術是室管膜腫瘤首選治療方法，腫瘤全切後多數學 者主張無需輔助治療，室管膜瘤部分切除和間變性室管膜 瘤是放療適應證（3 級證據）101。對放療後短期復發或年幼 不宜行放療者，可以選擇化療作為輔助治療，但療效並不 確定。
室管膜腫瘤術後３周，需行全腦全脊髓 MRI 和腦脊液 脫落細胞學檢查，無腦和脊髓腫瘤播散證據者，選擇區域性 放療，反之則推薦全腦全脊髓放療（3 級證據）102， 103。
區域性放療：根據手術前/後 MRI 確定腫瘤區域性照射範圍， 通常採用增強 T1 或 T2-FLAIR 異常訊號為 GTV，CTV 為 GTV 外擴 1～2cm，分次劑量 1。8～2。0 Gy/次，顱內腫瘤總劑量 54～59。4 Gy，脊髓區腫瘤劑量 45 Gy，如果腫瘤位於脊髓35圓錐以下時，總劑量可以提高至 60 Gy。
全腦全脊髓放療：全腦包括硬腦膜以內的區域，全脊 髓上起第一頸髓、下至尾椎硬膜囊，全腦全脊髓照射總劑 量 36 Gy，每次 1。8～2。0 Gy，後續顱內病灶區縮野區域性追 加劑量至 54～59。4 Gy，脊髓病灶區追加劑量至 45 Gy。
4。復發腦膠質瘤
評估復發腦膠質瘤再程放療安全性時，應充分考慮腫 瘤位置及大小。對於較小的復發病灶，回顧性研究多采用 立體定向放射外科治療或低分次立體定向放射治療技術104， 105，傳統的常規分次放療研究多集中在體積相對較大的復發 病灶，由於復發前多接受過放療，再次放療劑量的疊加可 能會造成腦組織的嚴重損傷，應充分考慮腦組織耐受性和 放射性腦壞死的發生風險106。研究顯示：放療聯合貝伐珠 單抗及替莫唑胺，能延長部分患者的無進展生存時間和總 生存時間107， 108。
5。放射性腦損傷
放療對腦組織損傷依據發生的時間和臨床表現劃分為 三種不同型別：急性（放療中或放療後 6 周內）、亞急性 （放療後 6 周至 6 個月）和晚期（放療後數月至數年）。
（1）急性和亞急性放射損傷：急性和亞急性放射損傷 可能為血管擴張、血腦屏障受損和水腫所致。急性損傷表 現為顱高壓徵象，如噁心、嘔吐、頭痛和嗜睡等。通常是 短暫且可逆，應用皮質類固醇可緩解症狀，在 MRI 上有時36表現出瀰漫性水腫；亞急性放射性腦損傷表現為嗜睡和疲 勞，通常可在數週內自愈，必要時予以皮質類固醇類藥物 以控制症狀。
（2）晚期放射損傷：晚期放射反應常常是進行性和不 可逆的，包括白質腦病、放射性壞死和其他各種病變（多 為血管性病變）。放療總劑量、分次劑量等與白質腦病的 發生直接相關109， 110。非治療相關因素包括一些使血管性損 傷易感性增加的伴隨疾病，如糖尿病、高血壓及高齡等， 均可使白質腦病的發生率增加。同步化療也是另外一個危 險因素110。腦膠質瘤替莫唑胺同步放化療後假性進展發生 率明顯增高，其本質就是早期放射性壞死。放療最嚴重的 晚期反應是放射性壞死，發生率約為 3%～24%。放療後 3 年 是出現高峰。放射性壞死的臨床表現與腫瘤復發相似，如 初始症狀的再次出現，原有的神經功能障礙惡化和影像學 上出現進展且不可逆的強化病灶，其周圍有相關水腫。減 少放射損傷根本在於預防，合理規劃照射總劑量，分次量 及合適的靶區體積可有效減少放射性壞死發生率。
（三）藥物治療。
化療是透過使用化學藥物殺滅腫瘤細胞的治療方法， 化療可以延長腦膠質瘤患者的無進展生存時間及總生存時 間111， 112。高級別膠質瘤生長及復發迅速，進行積極有效的 個體化化療更有價值。其他藥物治療如分子靶向和生物免 疫治療等，目前均尚在臨床試驗階段。鼓勵有條件及符合3738條件的患者，在不同疾病階段參加藥物臨床試驗。
1。基本原則
（1）腫瘤切除程度影響化療效果。推薦在最大範圍安 全切除腫瘤的基礎上進行化療。
（2）術後應儘早開始足量化療。在保證安全的基礎上， 完成既定方案，可獲得最佳治療效果，同時應注意藥物毒 性並監測免疫功能。
（3）選擇作用機制不同及毒性不重疊的藥物進行聯合 化療，減少毒性和耐藥發生率。
（4）根據組織病理和分子病理，針對性選擇合適化療 方案。
（5）某些抗腫瘤和抗癲癇藥物會相互影響，同時使用 時應酌情選擇。
（6）積極參與有效可行的藥物臨床試驗。
2。高級別腦膠質瘤
（1）經典化療方案：
Stupp 方案：放療期間同步口服替莫唑胺 75mg/ （m2·d），連服 42 天；同步放化療結束 4 周，進入輔助化 療階段，口服替莫唑胺 150～200mg/（m2·d），連用 5 天， 每 28 天重複，共 6 個週期。
PCV 方案：甲基苄肼 60mg/（m2·d）第 8～21 天，洛 莫司汀 110mg/（m2·d）第１天，長春新鹼 1。4mg/m2第 8、 29 天，8 周為 1 個週期。39
應用於膠質瘤治療的藥物還有卡莫司汀、伊立替康、 依託泊苷、順鉑、卡鉑等。
（2）3 級膠質瘤化療：3 級膠質瘤化療，目前沒有標 準方案，推薦在分子病理指導下選擇放療聯合 PCV/替莫唑 胺的多種化療方案（2 級證據）113，或參加臨床試驗。
具有 1p/19q 聯合缺失的 3 級少突膠質細胞瘤，推薦放 療102加 PCV 化療方案（1 級證據）90， 91，放療加同步和/或輔 助替莫唑胺化療（2 級證據）90， 91；對於無 1p/19q 聯合缺失 者推薦放療加輔助替莫唑胺化療114。
KPS
（3）GBM 化療（年齡≤70 歲）：KPS≥60 患者，若存 在 MGMT 啟動子區甲基化，推薦常規放療加同步和輔助替莫 唑胺化療加或不加電場治療（1 級證據）85，還可推薦常規 放療加同步和輔助替莫唑胺聯合洛莫司汀化療（2 級證據）116或臨床試驗；對於 MGMT 啟動子區非甲基化或甲基化情況 不明確者，推薦放療加同步和輔助替莫唑胺化療加或不加 電場治療（1 級證據）85，或臨床試驗。
KPS
（4）間變性室管膜瘤化療：化療通常在腫瘤復發，或 出現全腦全脊髓播散時進行，常用藥物：鉑劑、依託泊苷、洛莫司汀、卡莫司汀以及替莫唑胺等，或參加臨床試驗。
3。低級別腦膠質瘤
目前低級別膠質瘤化療爭議較大，主要包括：化療時 機、化療方案、化療與放療次序等。
根據目前循證醫學證據，對於高危低級別膠質瘤患者， 應積極考慮放療聯合化療117， 118。推薦化療方案包括：PCV 方案（1 級證據）119；替莫唑胺化療（2 級證據）120；替莫 唑胺同步和/或輔助化療（2 級證據）120。
對於有 BRAFV600E 啟用突變或 NTRK 融合的低級別膠質 瘤患者可推薦合適的靶向藥物。
4。復發腦膠質瘤
目前尚無針對標準治療後復發膠質瘤的標準化療方案。如為高級別復發膠質瘤，強烈建議優先選擇臨床試驗，如 果無合適臨床試驗，可採用以下方案：
（1）低級別膠質瘤復發後可選方案：放療加輔助 PCV 化療；放療加輔助替莫唑胺化療；放療同步和輔助 替莫唑胺化療；既往沒有替莫唑胺治療史的患者使用替 莫唑胺120；洛莫司汀或卡莫司汀； PCV 方案121；以 卡鉑或順鉑為基礎的化療方案122；如有 BRAFV600E 啟用 突變或 NTRK 融合者可推薦相應的靶向藥物。
（2）3 級膠質瘤復發後可選方案：替莫唑胺123； 洛莫司汀或卡莫司汀124；PCV 方案；貝伐珠單抗125； 貝伐珠單抗加化療（卡莫司汀/洛莫司汀，替莫唑胺）；40依託泊苷126；以卡鉑或順鉑為基礎的化療方案；如有 BRAFV600E 啟用突變或 NTRK 融合者可推薦相應的靶向藥物。
（3）GBM 復發後可選方案：貝伐珠單抗127；替莫 唑胺128；洛莫司汀或卡莫司汀； PCV 方案；瑞戈非 尼129； 貝伐珠單抗加化療（卡莫司汀/洛莫司汀，替莫唑 胺）；依託泊苷；以卡鉑或順鉑為基礎的化療方案；如有 BRAF V600E 啟用突變或 NTRK 融合者可推薦相應的 靶向藥物。
（四）電場治療。
腫瘤治療電場的原理是透過中頻低場強的交變電場持 續影響腫瘤細胞內極性分子的排列，從而干擾腫瘤細胞有 絲分裂，發揮抗腫瘤作用。用於腦膠質瘤治療的電場治療 系統是一種無創行動式裝置，透過貼敷於頭皮的電場貼片 發揮作用，目前研究顯示電場治療安全且有效130，推薦用 於新診斷 GBM（1 級證據）和復發高級別腦膠質瘤的治療 （2 級證據）。2020 年 5 月，國家藥品監督管理局通過了電 場治療的上市申請，並批准將其與替莫唑胺聯合用於新診斷 GBM 患者的治療，以及作為單一療法用於復發 GBM 患者的治 療。
（五）老年腦膠質瘤治療原則。
目前對老年的定義尚沒有統一標準，本指南所指老年 是指年齡>70 週歲者。GBM 是老年膠質瘤最常見的病理型別， 老年 GBM 具有獨特的分子遺傳學特徵，主要包括 ATRX、41BRAF、IDH 和 TP53 突變率明顯下降，PTEN 突變率明顯增加131，TP53 突變和 EGFR 擴增可能與患者預後相關132。老年 GBM 患者的治療方案主要包括手術切除、放療以及替莫唑胺 化療。對於 KPS≥60 的老年 GBM 患者，美國 2021 年 NCCN 指南還推薦電場治療（1 級證據）。
1。手術治療
手術切除腫瘤可以使老年 GBM 患者得到肯定的生存獲 益（1 級證據）133，全切腫瘤更有利於術後功能的恢復（2 級證據）134。綜合老年狀態評估評價較好者，手術切除具有 良好的安全性和臨床獲益135。因此，老年膠質瘤患者同樣 優先推薦手術治療，而 80 歲以上老年患者需要慎重考慮手 術，術前評分較差的老年患者不推薦手術治療。
2。放療和化療
放療和化療可以明確延長患者總生存時間。老年 GBM 患者，如 KPS≥60 推薦應用短程或常規放療聯合替莫唑胺化 療（1 級證據）136；如 KPS
（六）瀰漫性中線膠質瘤治療原則。
瀰漫性中線膠質瘤是指發生於丘腦、腦幹和脊髓的中 線結構膠質瘤。國內目前尚無確切的流行病學資料，國外 報道：兒童發病高峰 6～7 歲，成人 20～50 歲，沒有明顯 性別差異137，治療困難，預後極差。2021 年 WHO 中樞神經 系統腫瘤分類將瀰漫性中線膠質瘤定為 4 級。臨床和影像42懷疑瀰漫性中線膠質瘤患者建議檢測 H3K27M 變異情況，主 要包括 H3。3 K27 突變、H3。1/2 K27 突變、H3 野生伴 EZHIP 過表達、EGFR 突變，其中 H3K27M 突變是小兒瀰漫內生性橋 腦膠質瘤最常見改變，患者預後更差138， 139。
1。手術治療
腫瘤位置險要且呈浸潤性生長，手術難以做到腫瘤完 全切除，通常不被常規優先推薦。多數情況下腫瘤活檢可 行並被推薦，目的是明確病理和分子病理，指導綜合治療140。
2。放療和化療
目前尚無成熟的放療和化療方案。放療可提高部分患 者腫瘤客觀反應率（3 級證據）141，可參考 GBM 治療方案142， 根據具體情況適當調整放療劑量。放療聯合替莫唑胺化療 或靶向治療也是治療選擇142， 143，推薦合適的患者參加臨床 試驗。
（七）康復及姑息性治療。
腦膠質瘤患者術後大多存在不同程度的生理功能和社 會心理方面的障礙，這些障礙限制了患者的日常活動和社 會參與度，降低了患者的生活質量。合理適度的康復治療 能夠有效降低腦膠質瘤相關致殘率，是腦膠質瘤臨床管理 中不可或缺的重要環節。此外，腦膠質瘤患者在整個疾病 發展過程中需要全面的姑息性治療，適當的姑息性治療可 以有效減輕腦膠質瘤患者的症狀負擔，並改善患者（特別43是終末期患者）及看護人員的生活質量。以上兩類治療的 臨床管理同樣需要腦膠質瘤治療團隊的關注。
1。康復治療的模式
對於膠質瘤患者的康復治療，目前推薦採用國內已廣 泛應用的三級康復醫療服務體系：一級康復指患者早期在 神經外科腫瘤病房的早期康復治療，是神經外科腫瘤醫師 在術後針對患者術後可能的併發症及功能障礙進行的康復 活動指導，推薦在患者接受手術或其他治療後，生命體徵 穩定的情況下早期進行；二級康復是指患者轉入綜合醫院 康復病房或專業康復機構後進行的康復治療；三級康復指 患者在社群或家中繼續進行的康復治療，應由社群康復醫 師在二級康復的基礎上重新制訂康復計劃並實施，如患者 功能相對恢復較好，可由康復醫師對患者及家屬進行康復 教育，使患者在家自行進行康復鍛鍊。
2。常見康復問題及評估
腦膠質瘤所導致的康復問題可分為殘損、活動限制和 參與受限３個層次。（1）殘損：主要包括肢體肌肉無力、 感覺缺失、平衡障礙、吞嚥障礙、構音障礙、失語症、認 知障礙和心理障礙等。肌力可用徒手肌力測試評定，感覺 缺失可用 Fugl-meyer 四肢感覺功能評測法評定，平衡障礙 則可用伯格平衡量表評定，吞嚥障礙可用窪田飲水試驗、 影片吞嚥造影檢查評定，構音障礙可用改良 Frenchay 法評 定，失語症可用波士頓診斷性失語檢查法，認知障礙評定44可用簡易精神狀態檢查法、認知與精神測定量表評定，焦 慮和抑鬱可用漢密爾頓焦慮和抑鬱量表評定。（2）活動限 制：指上述神經殘損導致患者在移動和自我照料方面的困 難。可採用巴塞爾指數、功能獨立性量表評定。（3）參與 受限：指上述神經殘損導致患者在就業、家庭生活及社會 融合等方面的困難。可採用健康調查量表 36 評定。
3。常見康復治療策略
腦膠質瘤患者的康復治療涉及多學科跨領域的合作， 需要遵循集體協同的工作模式，其康復治療策略涵蓋範圍 也較廣，具體如下：
（1）運動障礙治療：腦膠質瘤患者的運動功能障礙並 非一定由膠質瘤本身造成，也可能是手術切除、放療以及 化療的併發症。其康復治療以運動療法為主，包括正確體 位的擺放、關節活動度練習、肌力訓練、耐力訓練、神經 肌肉促進技術訓練、平衡及協調性訓練、步態訓練和呼吸 訓練等。對於身體條件能支援正常鍛鍊的膠質瘤患者，國 際專家組織建議每週進行至少 150 分鐘的中等強度或 75 分 鐘的高等強度有氧運動，並進行兩組主要肌群的強化鍛鍊144。此外，針對部分術後出現運動功能障礙的患者，可採用 經顱磁刺激的方式，對重要的功能網路節點進行刺激，促 進節點功能重塑，加快患者術後運動功能康復145。
（2）感覺障礙治療：在腦膠質瘤患者中，感覺障礙通 常是由包括初級感覺皮質在內的體感通路的直接損傷引起45的。在有效治療原發腫瘤或停用引起併發症的化療藥物後， 感覺障礙可能會得到明顯緩解或改善。患有感覺障礙的患 者需要接受適當的康復治療以防止其感覺功能進行性下降， 物理療法通常是針對患者的靜態姿勢、轉移和步態進行訓 練，並鼓勵患者更多的依賴視覺而不是感覺去感知周圍環 境。此外，可以訓練患者在行走和上下樓梯時使用柺杖一 類的輔助裝置，以補償其下肢本體感覺敏銳度的降低。
（3）言語語言障礙治療：言語語言障礙包括構音障 礙及失語症等，需要根據患者言語語言評定的結果分別採 用促進言語功能恢復的訓練和非言語交流方式的使用訓練。前者包括語音訓練、聽覺理解能力訓練、口語表達訓練等， 後者包括手勢語、畫圖、交流板、交流手冊及電腦交流裝 置使用訓練。
（4）吞嚥障礙治療：63%的腦腫瘤患者在早期康復治 療中會出現吞嚥障礙，吞嚥障礙通常都會逐漸改善，50%的 患者在出院時可以恢復正常飲食。吞嚥障礙的康復治療策 略主要包括營養攝入途徑的改變、促進吞嚥功能恢復的康 複訓練、食物性狀和進食體位的調整、吞嚥康復相關的康 復護理和教育四個方面。
（5）認知障礙治療：腦膠質瘤及其相關治療可以導致 認知功能的跨領域損害，多表現為記憶缺陷（主要是工作 記憶）、執行功能、注意力、定向力和視空間功能障礙等。既往研究已證實，規範的認知康復有助於腦膠質瘤患者認46知功能的改善。認知康復治療的內容主要包括增強對認知 缺損認識和理解的教育、減少認知缺損所造成影響的適應 性治療及針對認知缺損的修復性治療，其中適應性和修復 性治療應以患者的生活方式和工作需要為導向。
（6）心理治療：針對腦膠質瘤患者出現的焦慮和抑鬱， 可透過心理干預的方法來緩解和消除。對於中、重度焦慮 或抑鬱患者可酌情給予抗焦慮和抑鬱的藥物。同時應兼顧 對患者的家屬、護工的心理支援和教育。
（7）作業治療：作業治療是指以應用與日常生活、工 作有關的各種作業活動或工藝過程中的某個運動環節作為 訓練方式，以最終提高患者在生活自理、工作及休閒活動 上的獨立能力為目的的治療方法。主要包括維持日常生活 所必需的基本作業治療、創造價值的作業治療、消遣性或 文娛性作業治療、教育性作業治療及輔助支具使用訓練等。
（8）康復工程：對於腦膠質瘤患者的肢體無力和平衡 障礙，可以透過康復工程製作各種輔助器具，以改善患者 的日常生活能力。如：用佩戴踝足矯形器來改善足下垂， 用寬基底的四腳杖、標準助行器或半助行器來增加支撐面 從而降低步行或站立時的跌倒風險等。
（9）藥物治療：患者康復治療過程中出現肢體痙攣或 疼痛、肺部及尿路感染、抑鬱或焦慮等症狀時，酌情使用 一些對症藥物是很有必要的。但與此同時，應當慎重使用 對症支援性藥物，因為這些藥物可能是導致認知功能障礙47的潛在原因。此外，不建議基於預防或治療認知功能下降 的原因對腦膠質瘤患者進行相關藥物治療。
（10）祖國傳統醫學和其他康復治療：可選擇針灸、 推拿和拳操用於腦膠質瘤患者的康復。
4。姑息性治療的內涵及基本原則
姑息性治療又稱舒緩性治療，是給予生存期有限的患 者（包括惡性腫瘤以及非腫瘤患者，如惡性腫瘤被確診為 晚期時、慢性充血性心力衰竭晚期、慢性阻塞性肺疾病末 期等）及家屬全面的綜合治療和照護，盡力保障終末期患 者的生存質量，同時也幫助其家屬渡過這一艱難時期的治 療形式。姑息性治療的主要目的不是延長生命或治癒疾病， 而是減輕患者症狀，維持或改善其功能和生活質量。世界 衛生組織指出，姑息性治療“應在疾病早期，與其他旨在 延長生命的療法結合使用”。由於大多數腦膠質瘤患者無 法治癒，因此姑息性治療在這一患者群體中顯得尤為重要， 特別是在生命終末期階段。根據歐洲神經腫瘤協會在 2017 年釋出的膠質瘤患者姑息性治療指南，生命終末期被定義 為臨終前的最後 3 個月。
醫師在進行姑息性治療的過程中需注意以下基本原則：（1）以患者為中心；（2）關注患者的意願、舒適和尊嚴；（3）不以治癒疾病為焦點；（4）接受不可避免的死亡；（5）不加速也不延緩死亡。
5。姑息性治療過程中的症狀管理48
症狀控制是姑息性治療的基礎和核心內容。減輕症狀， 儘可能讓患者保持身體上的舒適，是在心理、社會等其他 層面對患者進行照顧的基礎。
膠質瘤患者根據疾病性質、部位、治療等的不同，其 臨床症狀也具有較強的個體差異。其中頭痛、癲癇、靜脈 血栓、疲勞、情緒和行為障礙是常見的問題。對症處理是 幫助終末期患者的第一步，對症處理的方案需要隨患者病 情變化不斷調整，直至達到最佳效果。在疾病的終末期， 要尤其重視以下幾點：（1）譫妄控制；（2）營養與呼吸 支援；（3）預立治療規劃；（4）醫患溝通與組織工作。
五、MDT
膠質瘤 MDT 是根據不同膠質瘤患者的疾病狀況和各方 面的實際情況，由多個相關學科專業人員共同討論，綜合 不同學科的專業意見，作出診斷並制定治療方案，定期進 行療效評估，根據評估結果不斷調整診療方案，以期取得 最佳療效的一種診療模式，旨在為膠質瘤患者提供個體化、 綜合性的診療服務146。腦膠質瘤 MDT 的目標是整合神經腫 瘤相關多學科優勢，以患者為中心，提供一站式醫療服務， 實現最佳序貫治療。
MDT 組織形式包括 MDT 病例討論會和 MDT 聯合門診等形 式126，197。MDT 可為腦膠質瘤患者帶來諸多獲益：方便患者 就醫的同時提高了患者對既定診治方案的依從性；MDT 的 實施可提高患者進入臨床試驗的可能性；實施 MDT 可改49善患者預後；MDT 有助於臨床試驗和科研的開展。MDT 同 時也為醫療團隊帶來諸多益處：提高了醫療團隊成員之 間的溝通，增加了團隊成員的學習和受教育機會；實施 MDT 時團隊成員共享決策，更易獲得最佳實踐和循證醫學的 建議；MDT 臨床決策制定和治療實施責任由成員們共同承 擔，可降低團隊成員工作壓力，減少醫療糾紛；MDT 還有 利於科研工作的開展，提高醫療單位的學術水平。
MDT 由相關專科醫師和專業人員組成。推薦根據疾病診 治的不同階段，以關鍵臨床問題為導向，組織腦膠質瘤 MDT 成員實施。核心臨床專業包括神經外科、醫學影像、神經 病理和分子病理、放射腫瘤學、神經腫瘤、神經內科。其 他可選專業包括感染科、血液科、內分泌科、神經心理、 神經康復、臨床護理、生物樣本庫、姑息治療等。MDT 的組 織機構包括：召集人（首席專家）：由權威專家擔任， 對 MDT 專案全權負責；各科專家：專家一般應具有副高 職稱或高年資主治醫師以上資格，有良好的神經腫瘤診治 基礎並熱心從事該事業；專家定期參與 MDT 討論，並負責 提供病例，準備資料等；記錄員：全程記錄 MDT，統計 MDT 病例的臨床資料；秘書（協調員）：協助召集人進行 MDT 的全程組織；MDT 委員會：可考慮成立 MDT 委員會， 制定 MDT 制度並監督 MDT 執行。MDT 應根據亟待解決關鍵臨 床問題，設定每一期病例討論會的召集人（首席專家）。召集人一般由患者的臨床主診科室的權威專家擔任，主持50並全程參與討論。對初次診治患者，MDT 實施路徑包括討論診斷及鑑別診 斷，擬診腦膠質瘤後決策是否手術及手術方式。對術後患 者，獲取組織標本，經過組織病理診斷和分子檢測最終獲 得準確的整合病理報告，明確診斷腦膠質瘤，則討論下一 步治療方案。如病理存疑，則討論下一步措施（如轉入其 他相關科室治療或觀察）。在治療及隨訪過程中，如有需 要可再次提請 MDT 討論，調整治療方案，對可疑復發患者， 需要討論病變性質（如治療反應、腫瘤進展）及下一步醫 療措施。復發腦膠質瘤常規治療無效且需要納入新型藥物 臨床試驗的病例，建議進行 MDT 討論。MDT 應得到所屬醫院 管理部門支援，並建立臨床資料管理和療效反饋制度。
附錄一證據等級（牛津循證醫學中心 2011 版）
附圖 1 腦膠質瘤整合病理診斷流程圖
附圖 2 腦膠質瘤臨床綜合診療流程與推薦證據級別
參考文獻 略