作者：王伯良（澳大利亞 悉尼大學）
隨著體醫融合概念的不斷普及，相信大家很多人都聽說過 “運動處方”，我們每年也會有不同的慢性疾病相關的運動指南問世，這些運動指南最主要的釋出來源為ACSM（美國運動醫學會）以及ESSA（澳大利亞體育運動協會）。
這些指南通常是由知名的臨床運動生理學學者以及臨床運動生理師根據現有的系統性綜述以及對照研究所整理出來的權威資訊。但是這裡存在一個問題，這些指南僅僅起到了一個對於全社會整體的指引作用，而並不是適合個人的針對性運動處方。
比方對於糖尿病患者來說，一百名糖尿病病人可能會有一百種不同的表現形式。十年以上的糖尿病患者需要注意的周邊神經問題、眼部問題、心血管問題等等所產生的需要在運動中注意的事項，要比1年的糖尿病患者多得多，我們的運動處方也相應地有很多地方需要調整。
（糖尿病的併發症呈現的形式多種多樣，因此不同客戶我們需要注意的問題以及開具的運動處方也都需要具有針對性）
“One-Size-Fit-All” 一刀切的運動處方顯然是不合適的，那麼真正的針對性的運動處方究竟是如何開具的呢？
在這個系列裡，我會直接採用案例分析的方式，直觀的講解一下運動生理師（exercise physiologist）是如何配合醫生幫助客戶開具運動處方的。所有的內容都與我在悉尼大學學習與實習的內容緊密相關。
在本篇文章中，我所採用的案例可以說在生活中非常常見的一個組合：肥胖 +膝關節骨性關節炎。當這樣的一個客戶出現在我面前的時候，我第一步要做的事情就是客戶面談以及風險篩查，我需要儘可能多的瞭解客戶，這樣才能更好地幫助到他們。同時對於慢性疾病患者來說，如果我們能夠得到醫生的轉介紹資訊，那無疑是再好不過了，醫生提供的客戶資訊可以更好地幫助我們瞭解客戶的現在和過去的健康狀況，從而分析出對運動所產生的影響。
那麼接下來讓我們進入本文中的案例：
醫生提供的客戶資訊：
李先生，56歲，男性。目前他有非常強烈的願望去進行減重。李先生目前的BMI（身體質量指數）為36。8，他從2014年開始就有較高的血脂，目前在這一方面沒有使用任何藥物。他之前有高血壓，因此醫生開具了一些降壓藥（非β受體阻滯劑，因此對靜息心跳無影響），最新測量的結果表明他目前血壓正常。他有雙膝的骨性關節炎，這限制了他的一些日常活動，他之前曾經透過游泳得到過一些減重的效果。
運動生理師面談及第一次測試結果：
李先生說他由於疼痛的原因每次最多隻能走20-25分鐘，他在家裡有一個固定腳踏車。作為企業高管，平時他的工作非常繁忙，每天開車上班。但是如果對他健康有好處的話，他願意爭取每天坐地鐵上下班。根據他手機步數顯示的結果，李先生平均每天走3000步。為了健康，他目前有專門諮詢營養師進行減肥，但他希望可以透過運動能夠減更多。
我們對他進行了一些基礎的測試，他的體重為103。6 Kg， 腰圍為122釐米。在椅子坐站測試中（sit-to-stand test）， 我們發現他在坐下（離心）階段有明顯的膝關節疼痛，疼痛程度為8/10，早上疼痛會加劇。
我們對李先生進行了YMCA 次極量腳踏車測試，這是我們得到的結果：
*注： 自感用力度（RPE）最高值為20。
根據ACSM給出的公式我們計算出該客戶最大攝氧量（VO2max）為：23。75 mL/Kg/min， 在同年齡性別段屬於
心肺水平極差
的水平。
（YMCA次極量測試，一種較為準確預估最大攝氧量的臨床測試方法）
那麼在得知了這些資訊之後，作為運動生理師，我腦子裡第一件要做的事情就是判斷我們的客戶存在哪些我值得關注的問題，以及作為運動生理師我能協助醫生去幫助我的客戶做到什麼？
在這裡我們遇到的客戶具有肥胖症 （BMI>30），影響生活質量的骨性關節炎，可控的高血壓，以及高血脂。那麼根據我所學到的知識，運動對於這四個問題都是非常有幫助。當我不確定的話時候，我會透過快速查閱運動相關的高質量文獻或者指南來確定我的判斷。（循證實踐，如下圖所示）
（針對我客戶的四個問題我快速找到的3個運動指南及1個大型對照研究）
對於該客戶來說，他最希望得到的是透過運動實現進一步減重的目標。醫生除了擔心他的肥胖及骨性關節炎等問題外，可能還會非常擔心他由於肥胖所帶來的潛在的心血管疾病以及其他慢性疾病風險。作為運動生理師，我能協助醫生所帶給這名客戶最大的幫助有三個：
一是透過運動處方協助客戶的飲食方案來讓他得到更多的減重，這些減重同時也會減輕膝關節承受的重量壓力。
這會對他的骨性關節炎起到幫助，從而一定程度上提高生活質量，讓他可以不受約束的做更多自己想做的事。
二是透過運動來提升客戶的心肺水平以及肌肉質量。
從給客戶進行的有氧測試中我們可以發現，客戶的心肺水平極差，這會極大增加客戶的心血管疾病風險。透過心肺和肌肉訓練，可以降低客戶心血管疾病的風險，預防相關疾病的發生。
三是透過行為模式改變來讓客戶避免久坐不動，實現長期獨立自主的運動。
透過這些生活方式的改變，李先生的血脂與血壓也可以逐漸趨於正常，甚至可以不再需要藥物治療。
但是這裡引發出一個疑問，我的客戶的主要問題有四個，我們就同時有四個不同的運動指南，我該怎樣捏合到一起呢？同時在設計運動處方的過程中，我該如何進行全面的思考，從而設計出更合理高效的運動處方呢？在這裡我使用一個矩陣分析的方式來進行呈現：
根據客戶提供的資訊，我們還知道他以前透過游泳獲得了一些有益於健康的結果，那麼游泳就可以作為客戶的主要有氧運動型別。因為只有客戶自己喜歡的運動，他才能長期地堅持下去。並且由於客戶工作比較繁忙，每天都去健身房就不太現實。正好客戶家裡有固定腳踏車，那麼他其實大部分時間不需要來健身房，在家裡進行有氧運動就可以，他和運動生理師/健身教練的運動時間可以更多用在抗阻訓練上。
同時如果他願意的話，他可以每天透過公共交通上下班來增加運動量（如果單次走路時間低於20分鐘的話），在辦公室的時候每工作一段時間就起來走走，做一些腿部的拉伸。我們其實有很多方法幫助到我們的客戶。
在分析了上述的一系列問題之後，此時我們的運動處方就已經悄然浮出水面了。在這裡我為大家提供一個短期12周處方的範例。對於相同的客戶，不同的運動生理師開具的運動處方肯定會有區別，但是我們的大方向原則是不變的。運動處方至少需要以下六部分：
1.
訓練目標（SMART原則）:
在未來的12周時間內，客戶可以達到（示例）：
（表格右側為為目標資料來源，認證臨床運動生理師需要依據循證實踐設定目標）
2.
訓練計劃大原則（FITT原則，具體計劃根據客戶情況逐節課制定）
3.
訓練進退階：
4.
定期測試專案：
——腰圍，體重每兩週測量一次；
——血壓每節監督課訓練前後都需要測量。如有必要，訓練中也需測量；
——心跳及膝關節疼痛程度每次訓練都需要留意；
——1RM 最大肌力，IPAQ（日常體力活動調查問卷）每月測量一次；
——YMCA次極量腳踏車測試，VAS疼痛測試/6分鐘步行測試/膝關節活動度測試，血脂指標在整體專案開展前，及第三個月結束時需要測量一次。
具體測試由運動生理師根據客戶情況判斷，例如WOMAC骨性關節炎問卷等也可以使用。
5. 客戶訓練特殊安全考慮
——由於該客戶接受兩種藥物的血壓治療，因此需要避免體位性低血壓，在運動過程中需要避免突然改變體位，從躺姿/坐姿到站姿需要慢慢起身。同時需要延長訓練後放松時間（5-10分鐘以上）。
——目前該客戶由於藥物管理血壓處於正常範圍，但是經過一段運動後血壓可能會降低（這是一件好事），但是也帶來了低血壓的風險。因此如果發現血壓確實有降低趨勢，轉介紹給醫生重新確定用藥。
——由於客戶有潛在血壓風險，因此至少訓練前後需要檢測血壓，高強度運動過程中有必要的話也需要檢測血壓。如果訓練前收縮壓>180mmHg，則訓練不應開展，並轉介紹給醫生；如果訓練過程中收縮壓>220mmHg，或者舒張壓>115mmHg，則應該立刻停止訓練，並轉介紹給醫生進行檢查。
——骨性關節炎是我們在這裡考慮的最主要因素，疼痛是限制客戶體力活動，特別是走路最主要的因素。在專案開展初期客戶每次步行的時間應該小於20分鐘。訓練過程中需要時時留意疼痛程度，如果疼痛突然增高，需要降低訓練強度，或者停止訓練。
——訓練初期可在醫生建議下使用止痛藥（運動生理師絕不能替醫生開具藥物），但是止痛藥不應過度依賴使用。根據骨性關節炎疼痛程度，在客戶感覺良好的日子裡客戶可以多進行一些運動。
——訓練前期由於骨性關節炎影響，需要避免高衝擊性訓練（跑步，跳躍等）。骨性關節炎患者累計的訓練總量要比訓練強度更為重要。
6.
生活方式建議
——對於血脂管理來說，良好的生活方式至關重要，例如戒菸、良好的睡眠、多吃蔬菜水果等的。
——對於骨性關節炎來說，關於疼痛的教育非常重要，這需要運動生理師與客戶經常溝通，並解釋運動所能帶來的好處。
——平時工作過程中多起來活動一下，儘量採用公共交通等通勤方式。
以上就是我對本案例的分析，這應該是全網第一份也是唯一一份針對慢性疾病患者具體的開具運動處方的案例分析。對於我們絕大多數慢性疾病患者來說，他們都會像該案例一樣，擁有多個不同的慢性問題需要考慮。如此繁瑣的流程雖然看似無聊，但實際上對保證我們客戶安全，以及運動生理師自身的職業壽命都十分重要。
當運動生理師開具運動處方後，對於一些比較穩定的客戶，運動生理師可以轉介紹給健身教練，因此這兩者並不存在利益衝突。同時，如果醫生需要讓自己的患者更好的去進行鍛鍊的話，轉介紹給運動生理師（EP）也是非常好的一個途徑。
本文所採用的循證實踐方法對於未系統接受大學相關專業教育的運動生理師來說可能過於複雜，但是在實際操作中你仍然需要儘可能多的去依據能夠找到的證據進行實踐。對於一些情況非常複雜的客戶，例如經歷過CABG/PCI手術並擁有多種併發症的高風險客戶，這必須經過醫生轉介紹給經過大學四年專業培訓的臨床運動生理師（AEP/CEP）開具運動處方，這不在本文的討論範圍之內。
由於本文篇幅超長，因此在案例分析的時候我省略了一些藥物方面的影響，但其實這非常關鍵。在未來的糖尿病案例分析的文章中我會重點解釋藥物對運動的影響。
希望這篇案例分析能幫助大家更好地理解運動生理師的工作，以及為什麼我們需要這個職業，大學需要讓這方面的學生實踐起來，我們不能只停留在研究。
作者簡介：
王伯良/Allen WangBAppSC （Ex& SpSc）， ESSA-AES， ACE -PT， NASM-CES） （NutroFitness 公眾號，微博 @臨床運動生理-艾小倫Allen）；目前就讀於悉尼大學臨床運動生理學研究生。
本文經由悉尼大學臨床運動生理師（AEP）稽核，特別鳴謝！
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