隨著高齡化的加劇，我們在內鏡的檢查與治療中於遇到越來越多的服用抗栓藥物的患者，這個話題也是我們內鏡醫師經常遇到的一個問題，到底是不是該停，停多久合適，讓我們一起學習一下吧，希望大家都能學習到造福更多的桑梓。大家如果比較忙就看三張圖就可以了，其中一張來至於建紅兄！
小山恆男書中簡單的提取的大體為：《指南》中，把內鏡處置引發的出血分成兩類，即容易出血的高危險性處置技術和出血性較小的低危險性處置技術。日常最常應用的內鏡活檢處置被列為低危險性處置技術範疇。不管怎樣，這只是一種分類而已。在實際工作中，每個患者的情況是不同的，必須根據每個患者的具體情況靈活考慮。總之，在為患者實施內鏡檢查處置時，一定要事先估計好出血的風險。
關於停服藥物問題，一般的抗凝藥物要求事先停服3~4天，阿司匹林為3天， 噻氯匹定是5天，聯合應用抗凝藥物是7天。另外就是欲實施高出血危險性的內鏡操作時，像INR，則要求停藥15天左右較合適。不論是活檢還是內鏡治療，對每個具體患者來講，危險的發生率是不同的，必要時應直接詢問為患者出具抗凝藥物處方的迴圈內科醫生或神經內科醫生。
小山恆男的文章翻譯過來大家一起看一下：
服藥確認
隨著老齡化社會的到來，經常會遇到為 預防或治療血栓性的心血管系統病變而接受抗血栓治療（服用抗凝藥、抗血小板藥） 的患者。進行內鏡檢查治療時，必須要事先 充分確認患者的服藥史、是否正接受抗血栓 治療。曾報道過沒有充分確認患者所服用的 藥物，沒有中止服用抗血小板藥就進行胃活 檢，導致大量出血而必須輸血，被判為賠償患者損失的病例。首先在問診中充分確認 患者的服藥情況是治療的基本。只靠問診不 能肯定的時候，必須向患者經常就診的醫師或藥局確認。
停藥的必要性
石澤等人2以多個機構中的內鏡操作醫師為物件進行關於有出血的內鏡技術和抗血小板藥停藥情況的問卷調查，其結果報告 7例沒有停用抗血小板藥就進行內鏡治療 後，導致需要輸血等治療的出血病例。在同-個調查中，停用抗血小板藥物的患者 裡，沒行進行損傷性內鏡操作後出血的病例。與EMR和息肉切除術相比，ESD會造 成更大更深的人匸潰瘍，所以必須停止抗血栓治療。
此外，石澤等人在同一個調査中，報告在4日~3周間停用阿司匹林的七個病例中發生血栓栓塞，其中-例因腦梗死而死亡的病例。
為了預防出血必須在ESD前停止抗血栓治療，但另一方面也必須要充分認識到由 於停藥而引起致命的血栓栓塞的危險性。
美國消化內鏡學會（ASGE） 的指導方針
在美國消化內鏡學會（American society of gastrointestinal endoscopic， ASGE）的“服 用抗凝或抗血小板藥的患者在接受鏡下處置的處理指南” 中，活檢等低危險處置不需要停用抗凝藥（華法林鉀）。另一方面， EMR和ESD在ASGE的分類中屬於高危險 處置，所以推薦停用抗凝藥。在指導方針中，應在治療前3 5日開始停用華法林，但 也有記載對於伴有心臟瓣膜疾病的房顏或 人工置換機械二尖瓣等的high-risk condition （高危險度群）的患者，在國際標準化比率 （international normalized ratio， INR）低於治療等級時應考慮使用肝素。對不伴有深部靜脈血栓或心臟瓣膜疾病的單純性、發作性 房顫等low-risk condition （低危險群）患者， 可在治療後恢復給予華法林。此外，如果沒有出血傾向，則沒有必要停用阿司匹林等非甾體類抗炎藥。在美國，由於其比日本發生血栓性疾病的風險更高的特點。考慮到中斷抗血栓治療導致的血栓性疾病的發病、死亡：、 殘留後遺症等情況，會盡可能縮短停藥時間。
日本消化內鏡學會的指南
2005年，日本消化內鏡學會發表內鏡治療時的抗凝藥、抗血小板藥使用指南“（指南）。在該指南中，如表1所示，將予要抗血栓治療的疾病分為了 ”高危險疾病 “低危險疾病”，還將治療用內鏡技術分為“高危險技術”和“低危險技術”，並給出了對 於這些條件組合的合適的對應方法。
ESD時抗凝藥的停藥時間與恢復使用時間
進行內鏡治療前必須測定INR。按照指南，要在中止使用華法林3~4天、確認INR 為1。5以下後進行ESD。指南中還指出，剛剛完成治療後也要像人工瓣膜置換術後一 樣，對血栓栓塞危險性高的病例要考慮使用肝素代替療法，但必須要更謹慎地對待出血的可能。
關於抗凝藥的恢復使用，ASGE的指導 方針認為應該在治療後早期恢復使用，但在日本的指南中，則認為應該在沒有出血的危險性時再恢復使用，這裡的出血包括了行內鏡治療的部位的遲發出血。在人工瓣膜置換 術後等情況下，易該病例的INR沒有達到術後治療閾值時，可給予肝素靜脈點滴。
ESD時抗血小板藥的停藥時間與恢復使用時間
雖然證據尚不充足，但在ASGE的指導 方針中認為內鏡治療前沒有必要停用阿司匹林。但是，在ASGE新制訂的指導方針中， 推薦在內鏡治療等高危險處置前的7~10日 間停用鹽酸噻氯匹定。
Komatsu等人研究了抗血小板藥停藥後 的機體止血能力隨時間的變化，結果為阿司匹林停藥3天后、噻氯匹定停藥5天后、兩者合用時停藥7天后，機體止血能力會恢復到用藥前的水平。以這個資料為基礎，指 南提出了大致的停藥標準：在出血風險較低 的低危險技術中，阿司匹林停藥3天，嚏氯匹定停藥5天，兩者合用時停藥7天。但是， 要進行出血危險極高的內鏡手術時，要參考外科手術的停藥時間。ESD在高危險技術中也是出血的風險最高的技術，應按照外科手術的標準從7天前開始停用阿司匹林、從 10~14天前開始停用噻氯匹定，此時對於患 有高危險疾病的患者，為了防止因脫水導致的凝血功能亢進，應考慮充分的補液和給予 肝素。
雖然金子等人對阿司匹林和噻氯匹定以 外的抗血小板藥的停藥時間進行了詳細的報 告，但其報告中給出的停藥時間還是由藥物 動態和血小板壽命推測出來的，所以必須要 注意這不一定是正確的時間。
關於抗血小板藥的恢復使用，ASGE的 新指導方針指出，由於藥物效果的發揮需要 時間，所以可在次日開始服用。在日本的指南中，雖然沒有明確給出抗血小板藥物恢復給藥的時間，但應該按照抗凝藥的標準恢復給藥。
對服用抗凝藥或抗血小板藥的患者使用出血危險性本來就非常大的ESD時，務必要作常慎重地對待。延長停藥時間可使出血的危險性降低，但心肌梗死和腦梗死的風險也會隨幵停藥時間延長而成比例地提高。能使出血風險和血栓栓塞的風險這兩種相反的風險都降到最低限度是最理想的，但在現實中 很難實現。特別是對於ESD的停藥時間尚沒 有明確證據，所以在實際的臨床工作中，只 能按病例一個一個地與迴圈科醫生認真討論後決定停藥時間。必須向患者及家屬充分說 明出血與血栓栓塞兩方面的風險，務必得到患者及家屬的知情同意。
下面是中華消化內鏡雜誌中總結處的大家一起學習下：
抗栓藥物分為抗凝藥和抗血小板藥（APA）兩大類。抗凝藥包括：（1）維生素K拮抗劑，如華法林；（2）肝素衍生物，如普通肝素、低分子肝素、磺達肝素；（3）Xa因子直接抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班；（4）凝血酶直接抑制劑，如達比加群、水蛭素類、阿加曲班。後兩者屬於新型口服抗凝劑（NOAC）。APA包括：（1）噻吩吡啶類，如氯吡格雷、普拉格雷、噻氯吡啶、替格瑞洛；（2）蛋白酶啟用受體-1（PAR-1）拮抗劑，如維拉帕莎；（3）蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，如阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班；（4）阿司匹林（乙醯水楊酸）；（5）其他非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。
二、消化道內鏡相關出血風險的評估
歐美指南根據導致出血風險的高低將內鏡操作分為高、低風險操作［1-2］。美國指南的高風險操作包括息肉切除術、壺腹切開術、內鏡下括約肌切開術、靜脈曲張治療、經皮內鏡胃造口術、經皮內鏡下空腸造口術、治療性的球囊輔助小腸鏡（除氬離子凝固術）、超聲內鏡下細針穿刺術、內鏡下止血術、腫瘤消融術（食管、胃、結腸和直腸）、賁門失弛緩症球囊擴張、囊腫內引流術、經口內鏡下肌切開術（POEM）、ESD、EMR、Zenker憩室的內鏡下治療。這些高風險內鏡操作可能引起出血，並需要相應治療。低風險操作包括診斷性胃鏡檢查、結腸鏡檢查，未行括約肌切開的ERCP術，膽道支架置入或乳頭球囊擴張術，推進式小腸鏡或球囊輔助小腸鏡。操作過程中黏膜活檢屬低胃腸道出血風險。同樣，未行細針穿刺的超聲內鏡檢查、膠囊內鏡檢查、氬離子凝固術也屬於低風險操作。大型系列研究中認為非賁門失弛緩症的食管擴張為低出血風險的操作［5-7］。支架置入術屬於高出血風險操作還是低出血風險操作仍有爭議，一項回顧性研究顯示出血風險達5。3％，但另一項前瞻性多中心研究顯示根據支架的放置位置不同，其出血風險為0。5％～1。0％［8-10］。
歐洲指南與美國指南不同的是，前者認為食管、腸道支架置入術及消化道狹窄內鏡下擴張術均屬高風險操作。
日本指南根據出血風險將消化道內鏡操作分為診斷性內鏡檢查（無黏膜活檢）、活檢、低出血風險操作和高出血風險操作4類［3］。其中，診斷性內鏡檢查（無黏膜活檢）包括上消化道內鏡（包括經鼻內鏡）、下消化道內鏡、EUS、膠囊內鏡、ERCP。活檢包括內鏡下黏膜活檢術（不包括EUS-FNA）。低出血風險操作包括球囊輔助內鏡，內鏡下鉗夾術、電凝術和標記，胃腸道、胰管、膽管支架置入術，內鏡下乳頭球囊擴張。高出血風險操作包括息肉切除術、EMR、ESD、內鏡下十二指腸括約肌切開術（乳頭切開術）、內鏡下十二指腸乳頭切除術、EUS-FNA、經皮內鏡胃造口術、內鏡下治療食管和胃靜脈曲張、內鏡下胃腸道擴張術和內鏡下消融術等。
2016年我國推出抗栓治療消化道損傷防治中國專家建議，指出心血管病高危且出血風險也較高患者，可行內鏡檢查，但要儘量避免取活檢或內鏡治療。由此推斷內鏡檢查屬於低出血風險操作，活檢、內鏡治療屬於高出血風險操作。
三、停用抗栓藥物後相關血栓栓塞風險的評估
（一）停用抗血小板藥物後的血栓栓塞風險
美國指南將其分為高危和低危。高危血栓風險包括冠狀動脈藥物洗脫支架置入術後＜12個月、金屬裸支架置入術後＜1個月，急性冠脈綜合徵患者金屬裸支架置入術後≤12個月。低危血栓風險包括冠狀動脈藥物洗脫支架置入術後＞12個月、金屬裸支架置入術後＞6周同時不合並危險因素、不伴心力衰竭的腦卒中＞6周。
歐洲指南分為高危及低危，高危血栓風險包括冠狀動脈藥物洗脫支架置入術後＜12個月、金屬裸支架置入術後＜1個月。低危血栓風險包括未行冠狀動脈支架置入術的缺血性心臟病、腦血管病和周圍血管病。
JGES指南中強調了停用抗血小板藥物後血栓栓塞事件高危的情況：金屬裸支架置入術後＜2個月，冠狀動脈藥物洗脫支架置入術後＜12個月，頸動脈血管成形術＜2個月（包括頸動脈內膜切除術和支架置入術），顱內大動脈狹窄＞50％的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作（TIA），近期發作的缺血性腦卒中或TIA，閉塞性周圍動脈疾病，頸動脈超聲、顱腦和頸部MRI提示停用抗血小板藥物後伴血栓栓塞事件高危。
（二）停用抗凝藥物後的血栓栓塞風險
美國指南將其分為高危和低危。高危血栓風險包括二尖瓣人工金屬瓣膜，合併心房顫動的人工心臟瓣膜，既往有血栓栓塞事件的人工心臟瓣膜，心房顫動合併有血管疾病、人工瓣膜、活動性心力衰竭、左心室功能（LVEF）＜35％、既往有血栓栓塞事件、高血壓、糖尿病或年齡＞75歲等情況、＜3周的靜脈血栓、血栓形成傾向綜合徵。低危血栓風險包括主動脈瓣人工金屬瓣膜、人造生物瓣膜、不伴有血管疾病的心房顫動、靜脈血栓＞3周。
歐洲指南將其分為高危和低危。高危血栓風險包括二尖瓣人工金屬瓣膜，合併心房顫動的人工心臟瓣膜，心房顫動合併二尖瓣狹窄，靜脈血栓＜3周。低危血栓風險包括主動脈瓣人工金屬瓣膜、人造生物瓣膜、不伴有血管疾病的心房顫動、靜脈血栓＞3周。
JGES指南中強調了停用抗凝藥物後血栓栓塞事件高危的情況：既往有心源性腦栓塞病史、瓣膜病相關的心房顫動、非瓣膜性心房顫動具有腦卒中高危風險、二尖瓣機械瓣膜置換術後、機械瓣膜置換術後有血栓栓塞病史、抗磷脂抗體綜合徵、深靜脈血栓／肺栓塞。
中國於2015年在蘇州《胃黏膜病變內鏡黏膜下剝離術圍手術期用藥專家建議》共識意見中提到血栓栓塞風險分層［11］，低血栓栓塞風險包括非瓣膜性和非複雜性心房顫動，主動脈瓣機械型瓣膜置換，人造生物瓣膜置換；高血栓栓塞風險包括藥物洗脫支架冠脈置入術後≤12個月需行雙聯抗血小板治療，近期冠狀動脈置入裸金屬支架，心房顫動伴瓣膜性心臟病。心房顫動伴以下危險因素：充血性心力衰竭、高血壓、年齡＞75歲、糖尿病、卒中或短暫性腦缺血發作史，二尖瓣機械性瓣膜置換，任何機械瓣膜置換伴既往栓塞事件史，高凝狀態，近期缺血性卒中或短暫性腦缺血發作史，近期靜脈血栓栓塞史。
四、消化道內鏡操作期抗血栓藥的管理
（一）接受抗凝治療的患者
1。美國指南：（1）推薦推遲擇期內鏡操作至短期抗凝治療（如華法林治療深靜脈血栓）結束。（2）建議需行高出血風險內鏡操作的低血栓風險患者，在圍內鏡操作期中止抗凝治療（如華法林、NOAC），中止時間根據所用藥物的特定代謝時間而定；建議需行高出血風險內鏡操作的高血栓風險患者，行過渡性治療；建議需行低出血風險內鏡操作的患者繼續應用華法林和NOAC。
2。歐洲指南：（1）建議需行高出血風險內鏡操作的低血栓風險患者，在圍內鏡操作期停用華法令5 d，確保國際標準化比值（INR）＜1。5；建議需行高出血風險內鏡操作的高血栓風險患者停用華法令，以低分子肝素行過渡性治療；建議需行低出血風險內鏡操作的患者繼續應用華法令，但是確保操作前1周INR不超過正常範圍；在操作當天早晨停用NOAC。（2）相比未服用抗凝藥物的患者，服用華法令的患者術後出血風險有所增加；建議需行高出血風險內鏡操作的所有行NOAC治療患者至少停藥48 h。
3。日本指南：（1）在行內鏡下診療時若需停用抗栓藥物，首先與開具處方的醫生聯絡；患者應該知曉內鏡下治療的原因、收益，潛在的併發症包括出血等；徵得患者同意後可行內鏡下治療。（2）建議診斷性內鏡檢查（無黏膜活檢）不需要停用抗凝藥物；對正在單用華法令抗凝且需行黏膜活檢患者，建議不停用華法令，但確保INR在治療範圍內；建議需行低出血風險內鏡操作的患者繼續應用華法林，但確保INR在治療範圍內；建議需行高出血風險內鏡操作的患者，停用華法令或達比加群，以肝素行過渡性治療。
（二）接受抗血小板治療的患者
1。美國指南：（1）推薦近期放置過冠脈支架者或急性冠脈綜合徵者推遲擇期內鏡操作，直至抗栓治療療程達到指南推薦的最低時間。（2）建議圍內鏡操作期持續應用低劑量阿司匹林和NSAIDs；推薦所有低出血風險內鏡操作中持續應用噻吩吡啶類藥物；推薦高出血風險內鏡操作前，噻吩吡啶類藥物至少停用5～7 d，或換成阿司匹林單藥治療，直到可安全地恢復噻吩吡啶類藥物。（3）推薦需雙聯抗血小板藥物的患者，在高出血風險內鏡操作前停用噻吩吡啶類藥物至少5～7 d（替格瑞洛3～5 d），而繼續應用阿司匹林。
2。歐洲指南：（1）對於所有內鏡操作，除了ESD、＞2 cm的結腸EMR、上消化道EMR、肌肉切開術外，推薦繼續使用阿司匹林。（2）建議需行低出血風險內鏡操作的患者（正在使用一種或雙聯抗血小板藥物）繼續服用噻吩吡啶類藥物。高出血風險內鏡操作的低血栓風險患者，推薦在內鏡操作前停用噻吩吡啶類藥物5 d，服用雙抗藥物的患者建議繼續使用阿司匹林；建議需行高出血風險內鏡操作的高血栓風險患者，推薦繼續使用阿司匹林，是否停用噻吩吡啶類藥物取決於和心臟科醫生共同探討其停用藥物的利弊。
3。日本指南：（1）建議診斷性內鏡檢查（無黏膜活檢）無需停用抗血小板藥物；對正在單用抗血小板藥物且需行黏膜活檢患者，建議不停用阿司匹林及其他抗血小板藥；建議需行低出血風險內鏡操作的患者繼續使用抗血小板藥。（2）建議需行高出血風險內鏡操作的高血栓風險患者，單用阿司匹林抗血小板時可繼續使用；停用非阿司匹林類其他抗血小板藥物，推薦更換為阿司匹林或西洛他唑。建議需行高出血風險內鏡操作的低血栓風險患者，可在內鏡操作前停用阿司匹林3～5 d。
4。中國指南：使用抗凝或抗血小板藥物的患者進行內鏡下活檢或治療時，首先應明確適應證，其次應評價患者心血管病風險及內鏡操作出血的風險。心血管病低危而出血風險較高的患者應至少停用抗血小板藥5 d；心血管病高危（如藥物洗脫支架置入後1年內）且出血風險也較高的患者，可進行內鏡檢查，但要儘量避免取活檢或內鏡治療；心血管病高危而出血風險較低的患者可繼續用抗血小板藥物。患者均要全面評估內鏡治療的獲益和風險。對於必須行內鏡治療的患者，應在內鏡治療充分止血後確認沒有出血時再結束內鏡檢查，並密切監測，以便早期發現再出血。
（三）何時恢復抗栓藥物的使用
1。美國指南：建議所有無活動性出血患者在操作當天即開始恢復華法林；鑑於NOAC起效快，且無拮抗劑，建議行高出血風險內鏡操作的患者，確定充分止血後再恢復NOAC；鑑於NOAC半衰期短，高血栓風險患者若無法在高風險內鏡操作後12～24 h內恢復治療量的NOAC，應考慮預防性抗凝治療（即普通肝素過渡治療）以預防血栓。阿司匹林在絕大部分患者中是不需要停用的，其他抗血小板藥物應該在止血後恢復使用。
2。歐洲指南：如果圍內鏡操作期停用抗栓藥物，推薦在權衡出血及血栓栓塞風險情況下，內鏡操作後48 h恢復抗栓藥物的使用。
3。日本指南：短暫停用抗血小板藥後，一旦操作結束並確認無出血即應儘快恢復原抗凝方案，同時需密切觀察有無再出血。內鏡操作確認止血成功後應立刻繼續口服阿司匹林和非阿司匹林類血小板拮抗劑及抗凝藥物。對於使用肝素替代療法者，應在操作結束後立刻恢復肝素使用，能口服藥物後則應繼續使用華法林或達比加群酯。華法林用量與停藥前相同，PT-INR達到治療窗後即可停用肝素。達比加群酯的半衰期較短，術後恢復使用時用量與停藥前相同，同時立刻停用肝素。需要引起注意的是，立即恢復抗栓治療可能會增加術後出血風險，可能出現超過2周的遲發性出血。
4。中國指南：停用抗栓藥物時間過長，患者血栓栓塞風險升高，當確認胃ESD術後止血後，應儘快恢復原抗栓方案，並繼續密切監測出血徵象。根據術中出血和止血情況，在術後12～24 h恢復抗栓治療。評估認為出血風險高的患者，可酌情延遲到術後48～72 h恢復抗栓治療。
五、消化道內鏡操作期抗血栓藥管理的思考
圍內鏡操作期對正在服用抗栓藥物患者的管理極具挑戰性，抗血栓治療就像一把雙刃劍，它降低了血栓事件發生率，但也帶來了消化道併發症，並給內鏡干預增加了風險。雖然最新的共識指南給內鏡操作者提供了建議，但關於NOAC及複雜的治療性內鏡操作引起的出血資料仍然很少。因此，抗栓治療患者圍內鏡操作期應全面評估相關風險，在出血與血栓這對矛盾中抓住矛盾的主要方面，找好平衡點，力求將內鏡干預的收益最大化、風險最小化。
日本名古屋大學的Mitsuhiro教授團隊將此問題轉變為一項臨床多中心回顧性研究並建立臨床預測模型，最終發表在Gut雜誌
［2］。
圖2 預測模型和外部驗證模型入組患者流程
研究共篩選出10個風險因子並得出評分
（表1）：華法林（4分）、直介面服抗凝藥（4分）、進行血液透析的慢性腎臟病（3分）、P2Y12受體拮抗劑（2分）、阿司匹林（2分）、西洛他唑（1分）、腫瘤大小>30mm（1分）、腫瘤位於胃下1/3（1分）、多發腫瘤（1分）、抗凝藥物停用（-1分）。
表1 ESD術後出血相關風險因素及評分
譬如65歲的男性患者，平時口服華法林和阿司匹林藥物，胃體中部發現1直徑在22mm的早期胃癌病變，需要進行ESD手術，其術後出血風險評分=4（華法林）+2（阿司匹林）=6分。那麼此患者對應的出血風險是多少呢？
研究者根據評分將出血風險進一步劃分
為低危（0-1分，出血風險約2。8%）、中危（2分，出血風險約6。1%）、高危（3~4分，出血風險約11。4%）、極高危（≥5分，出血風險約29。7%）（表2）。因此此患者ESD術後出血風險為極高危，出血風險約29。7%。若此患者在ESD術前停用華法林和阿司匹林，則術後出血風險評分=4（華法林）+2（阿司匹林）+停用華法林（-1分）+停用阿司匹林（-1分）=4分，其出血風險可降低至11。4%。
表2 ESD術後出血危險分層
在模型的內部和外部驗證中，其表現較為優異，c-statistic達0。70及以上（c-statistic>0。70被認為模型具有高區分度），在外部驗證模型中，其校準曲線斜率為1。01，模型一致性較高，因此BEST-J score評分總體上表現較好，對於ESD術後出血風險評價可靠。
很多初做ESD的面對最大的兩個問題就要出血與穿孔，穿孔有夾子和荷包縫合往往都能處理了，但是出血往往比較麻煩，選擇好的效果、電凝、電切往往也是非常重要的，大家往往對大家有時候對愛爾博電刀的設定有時候只是單純學大咖們的選擇，到底適合不適合自己，什麼樣的病變該選擇什麼樣的引數一定要了解為什麼選這樣的引數，每個引數的意義是什麼，下面咱們一起學習下愛爾博電刀的原理以及日本與國內大咖們在常用設定。
我們都想把ESD的創面做的非常漂亮、非常快對於患者各方面越有利越好，就像下圖一樣。
其實我們看到這個手術就只凝了下面的一個大血管，ESD的手術時間非常短，我們大家都瞭解，其實ESD最大的兩個併發症就是出血和穿孔，現在夾子好了，穿孔不可怕了，但是有時候出血往往很難處理，很浪費手術時間。
那麼我們如果對組織解剖瞭解的很清楚的話，有一個好的策略就會切的非常好，非常快，而不會因為切的淺刀刀見血了，在日本每個術者術前都要畫手術示意圖與策略，其實這很大提高了自己在技術，也節省了手術時間，保證國患者的生命安全與手術安全。
其實還有一個就是他們也要考慮黏膜的具體情況，有沒有瘢痕黏連大血管等等問題來考慮手術的器械與到時候用電刀功率的選擇，其實這也非常重要的，電刀功率的選擇要求我們對電刀的原理像解剖一樣瞭解，那就讓我們一起學習一下吧。
日本的專家教授比較喜歡用無血電切，這會使創面非常漂亮，也會很大的節省手術時間保證患者的手術質量與安全。
上面是我們常用的電刀選擇3-2-4，第一個3是效果，效果也就是電凝引數，分為4檔，也就是越高，電凝也就越大，通常選效果3的非常多。
第二個也就是切割寬度，也是分4檔，也就是設定越高的切的會越深，通常選切割寬度2的比較多。
最後一個右下角的是切割時間間隔，分為10檔，也就是說間隔時間越長切割的電流頻率也就越低了，就像砍樹一樣單位時間內砍的次數就減少了，這個大家選4的比較多。
還有一個就是在日本凝大的血管的時候選擇強力電凝效果2，50w的比較多，但是這些往往也都是根據血管的粗細以及當時的情況決定的，就像下面一個大的血管，選到70w能不能凝住呢？其實我們的大咖調到了90w才凝住，這樣的血管一定要雙凝，也就是先凝底部，再凝上面，而且旋轉好鉗子夾閉血管再凝，凝血與裸化血管我們的吳齊教授是大咖，以後我會給大家分享一下學習止血的小技巧。
希望大家都能學習到，造福更多的百姓！
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