摘要 / Abstract
在圍絕經期*，雌激素水平的波動可能會對中年女性的心理健康造成嚴重破壞。儘管一些人在圍絕經期甚至顯示出有自殺想法的嚴重症狀，她們獲得診斷和治療的機會依舊渺茫。
在2018年5月，塔比瑟·伯德（Tabitha Bird）和她的大兒子在倫敦的一個漫畫書展覽會上度過了難忘的一天。那天晚上，在確認兩個更年幼的孩子都上床睡覺了之後，伯德翻找出能找到的所有安眠藥、抗抑鬱藥、抗焦慮藥和布洛芬，走出了房子。她開車到附近的一家商店，買了一大瓶水和一些撲熱息痛。然後她停在一個空空的工業園區，把這些藥全都吃了。
四天後，伯德從昏迷中醒來。這位來自英國西薩塞克斯郡一個小鎮的47歲女性，如今將她的抑鬱症和所致的自殺企圖都歸因於
圍絕經期——大多數女性生命中月經週期變得不規律、生育能力減弱的時期。
*譯者注
更年期和絕經（期）指同一時期，即menopause。圍絕經期指絕經前後的一段時期。
在這一過渡時期，很多女性會經歷一系列的變化，包括
潮熱、睡眠問題和情緒波動。
有些女性輕鬆度過了圍絕經期，但許多人（約45%-68%）會經歷抑鬱，症狀可能包括情緒低落、對事物喪失興趣甚至產生自殺念頭［1］。有抑鬱症病史的女性，比如伯德（她曾在懷孕時患上抑鬱症），是最易受圍絕經期抑鬱影響的。在圍絕經期，她們經歷令人衰弱的全面性抑鬱症的可能性是無抑鬱症病史女性的兩倍。
在研究人員探究為何有些女性在這一時期成為抑鬱的受害者而其他人卻不會時，浮出水面的首要因素便是雌激素（estrogen，一種性激素）水平的顯著波動。
雌激素控制著生育能力，但越來越多的研究表明它同樣主導了腦中參與情緒和壓力調控的那部分。
伊利諾斯大學芝加哥分校女性健康神經精神病學的研究員保琳·梅基（Pauline Maki）說：“存在相當有力的證據表明，有一種特殊的抑鬱症與荷爾蒙變化有關。”
來自英國西薩塞克斯郡一個小鎮的塔比瑟·伯德（Tabitha Bird）將她的抑鬱症和所致的自殺企圖都歸因於圍絕經期。
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ALEXANDER WHITE PHOTOGRAPHY
好訊息是女性不必對此逆來順受。在過去十年中，一些大型研究已經表明圍絕經期抑鬱可以被有效治療。
對許多女性來說，抗抑鬱藥[2]和心理治療都是適用的。
一部分研究還發現
荷爾蒙療法
（病人服用低劑量的雌激素或其他激素以彌補身體所產生激素的不足）可以治療甚至預防抑鬱症狀。
由於幾十年前一項針對絕經後女性的研究發現，荷爾蒙療法有增加心臟病發作和乳腺癌的風險，很多醫生不願為荷爾蒙療法開處方。梅基說，儘管後來科學已經給出了荷爾蒙療法的益處大於風險的一些例子［3］，這些遺留的擔憂還是妨礙了相關研究和荷爾蒙療法在治療女性抑鬱症中的使用。
研究人員說，
醫學教育往往跳過絕經期，培養出不知道如何識別絕經過渡期的醫生，更不要說把它和抑鬱症發作聯絡起來了。
因此，很多女性還在因心理健康症狀被遺漏、忽視或沒有得到有效治療而受苦。
伯德就是這樣的病人之一。她在走向自殺企圖的過程中已經經歷了太多的症狀，包括潮熱、睡眠問題、情緒變化和月經量變化。她說：“現在回想起來，我可以說這是我圍絕經期的開始。”她又補充道，她的醫生卻質疑這是否和她的抑鬱症有關。
梅基說，醫護人員忽視絕經過渡期症狀的現象太常見了。“如今女性中年健康面臨的主要問題是醫療工作者沒有接受過有關訓練。這太糟糕了。”
- MARINA MUUN -
雌激素與腦部
許多女性已經習慣了伴隨著月經來潮的情緒起伏。這些每個月的情緒波動和一系列荷爾蒙的變化相吻合，包括黃體酮（progesterone，在卵巢中產生，促進子宮內膜增厚）及其他由腦垂體和下丘腦分泌、用於調節排卵的荷爾蒙。
但在所有的生殖激素中，影響最大的當數雌激素。
雌激素在卵巢中產生，在一般的28天月經週期中，其水平的升降引導了所在器官的工作，例如協助誘發排卵、讓子宮內膜為受精做準備。此外，雌激素還協調腦部的一系列活動。
隨著女性向絕經期過渡，這些荷爾蒙水平的變化變得極端起來，尤其是雌激素可能會急劇漲落——猛增至較年輕女性的三倍水平［4］，或下降到絕經後的低點。澳大利亞莫納什大學專研女性心理健康的精神病學家賈亞什裡·庫爾卡尼（Jayashri Kulkarni）說，腦部比身體其他部位要早五年受到這些波動的影響。
庫爾卡尼說：“
大腦是第一個覺察到絕經期程序的器官。這一過程發生在潮熱之前，比月經週期的變化開始得還要早。
”
在圍絕經期（即絕經前的一段時期），雌激素水平顯著波動。圖中所示的雌二醇是三種人體自然產生的雌激素中最強效的。圖中還顯示了另一種生殖激素黃體酮的水平變化。
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L。 BRIDEN / HORMONE REPAIR MANUAL 2021
在過去十年中，我們對雌激素在大腦中的角色有了更清晰的認識。雌激素受體存在於海馬體、杏仁核和下丘腦中，這些區域對認知、情緒處理和壓力反應很重要。在田納西州納什維爾範德比爾大學研究認知和神經精神障礙的保羅·紐豪斯（Paul Newhouse）說，
在圍絕經期開始前，迴圈雌二醇
（circulating estradiol）
*有助於維持這些系統的正常執行。
*譯者注
荷爾蒙分為進入血液迴圈的迴圈荷爾蒙（circulating hormones）和不進入血液迴圈的區域性荷爾蒙（local hormones）。前者也叫內分泌激素（endocrines），能夠經血液進入迴圈系統，從而作用於各器官中的靶細胞；後者分為旁分泌激素（paracrines）和自分泌激素（autocrines）。其中，旁分泌激素經擴散作用於鄰近靶細胞，而自分泌激素在區域性擴散後又反饋作用於產生該激素的細胞。
雌激素以多種方式發揮緩衝作用。例如，雌激素可以對5-羥色胺（serotonin，調節情緒的神經遞質）產生正向作用，從而影響情緒［5］。動物研究顯示，雌激素會增加大鼠腦部5-羥色胺受體的濃度，而這可能有助於改善情緒。此外，雌激素似乎也可以增強選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin-reuptake inhibitors，SSRIs）在女性體內的抗抑鬱作用。
雌激素還有助於平衡海馬體和杏仁核之間的活動，而這兩個腦區之間的互動能對情緒產生影響：它們都參與識別、評估和響應情緒資訊。神經影像學研究表明，當雌激素水平下降時，杏仁核變得更加活躍，這可能會讓負面資訊看起來更加重要，並能延長身體對壓力的反應。而當雌激素水平提高時，影像顯示海馬體更加活躍，這有助於調節杏仁核，產生更加平衡的情緒和認知反應。總體來說，
雌激素可能緩和了女性對負面和壓力資訊的反應，幫助她們以更積極的態度作出反應。
2019年的《臨床心理學年度回顧》（Annual Review of Clinical Psychology）刊登了一篇關於雌激素在抑鬱症中作用的概述［5］，其合著者之一保羅·紐豪斯（Paul Newhouse）說：
“高雌激素水平本質上是在‘保護’具有調節作用的腦結構的活動。”
但他表示，在向絕經期過渡的時期，這個情況會發生變化。易患抑鬱症的女性（包括曾在月經週期中經歷嚴重抑鬱和焦慮的女性，她們也更可能因為懷孕和分娩時突然的荷爾蒙變化而患上抑鬱）在失去雌激素的調節作用時可能會重新陷入抑鬱。同樣，這些女性也正是更可能患上圍絕經期抑鬱症的人［6］。
伯德就屬於這一群體。她在懷上兩個最小的孩子的時候曾經歷過幾次嚴重的抑鬱和憤怒情緒。她說，她往往是很隨和的人，但懷著自己女兒的某一天，她抱著自殺的想法走到了一輛巴士前。而在懷著她小兒子的時候，她感到非常憤怒，以至於把一杯咖啡丟到了丈夫身上。
“我原本並不是那種人。”她說，“它的確完全改變了你的個性。”
雌激素受體存在於腦部多個區域，表明荷爾蒙具有廣泛的影響。
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R。D。BRINTON ET AL/NATURE REVIEwS ENDOCRINOLOGY 2015
2015年發表在《JAMA精神病學》上的一項具有里程碑意義的研究表明，
有抑鬱症病史的女性對於雌激素水平變化更加敏感
［7］，這些水平波動可以引發嚴重抑鬱。在研究的前三週，研究人員透過面板貼片給健康的絕經後婦女（一組有抑鬱症病史，一組沒有）施加雌二醇。三週之後，研究人員又分別給兩組中的部分女性轉而施加安慰劑。美國國立衛生研究院發現，約80%有重度抑鬱症病史的女性在停用雌激素、使用安慰劑時經歷了抑鬱復發，而沒有抑鬱病史的女性在停用雌激素時並沒有出現抑鬱問題。
梅基說，這一“非常重要的研究不僅清楚地表明瞭雌激素缺乏和抑鬱之間的聯絡，還說明一類女性對停用雌激素非常敏感。
最近的研究則支援了圍絕經期中抑鬱與雌激素的聯絡。來自波士頓佈列根和婦女醫院和哈佛醫學院的研究團隊在8周內測量了50名35至56歲女性血清中的雌激素水平。他們於2020年在《臨床內分泌與代謝雜誌》（Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism）上報告道，
雌激素水平波動越大，抑鬱症狀更嚴重
［8］。後續研究發現，易怒的感受在輕度抑鬱的圍絕經期女性中普遍存在［9］。
研究人員也在繼續研究情緒易受雌激素波動影響的女性群體。一個近期的研究表明，
對雌激素敏感的女性可以被分為三類
［10］：一類當雌激素下降時情緒驟降，一類在雌激素上升時情緒低落，還有一類對雌激素在兩個方向的明顯變化都很敏感。有其他研究在“圍絕經期抑鬱症中起作用的是對高雌激素還是低雌激素水平的敏感性”這一問題上得到了互相矛盾的結論，而以上研究正能對此作出解釋。
紐豪斯說，
女性對雌激素的反應差異的原因尚不明確
。但有研究人員提出，這
或許可歸因於酶生物合成雌二醇的方式或荷爾蒙在蛋白質生成中作用的差異。
一些女性可能比其他女性對雌激素水平變化更加敏感。在這一研究中，研究人員在12週期間透過測量雌酮-3-葡糖苷酸（E1G，雌二醇的一種尿代謝物）的水平來衡量雌二醇的變化。同時，研究人員評估了被試的抑鬱症狀。大多數女性在E1G波動時沒有情緒變化（E1G不敏感）。但五分之一的女性在E1G上升或下降時出現了抑鬱（E1G變化敏感）。一小部分人對E1G上升或下降中的其中一種敏感（E1G上升敏感或E1G撤減敏感）。
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J。L。GORDON ET AL： PSYCHOL OGIGAL MEDICINE 2020
當然，雌激素不是讓人們在中年陷入抑鬱的唯一因素。對有些人來說，圍絕經期感覺就像生活的負擔在堆積。潮熱和睡眠不佳能使情緒更糟糕。梅基說，或事業接近頂峰，或孩子自立門戶，或父母衰老需要更多照料，這些挑戰會將人拖垮。沒有伴侶或處在不愉快的關係中的女性也更可能在向絕經期過渡期間感到情緒低落。研究顯示，有證據表明
有色人種女性、受教育程度更低或經濟上有困難的女性遭受這種抑鬱的風險更大。
庫爾卡尼說，雖然雌激素顯然在某人是否陷入圍絕經期抑鬱症這一問題上發揮關鍵作用，一系列荷爾蒙的變化、社會環境的改變和潮熱等生理問題也可能起到決定性作用。她說，醫生應當瞭解這些互動因素，以識別和治療絕經過渡期中的抑鬱症。
戰勝抑鬱
隨著科學家們對圍絕經期抑鬱的易感人群瞭解更多，他們也開始應對“如何最好地幫助人們戰勝它”的問題。
對於那些受到雌激素撤減影響的人，補充雌激素會有幫助。幾項小型但有力的研究表明，單獨補充體內的雌激素或同時補充雌激素與孕激素（一種與黃體酮特性相似的合成激素）對治療絕經過渡期的抑鬱症狀都很有效。例如，一個研究團隊2001年在《JAMA精神病學》上公佈，在一項針對50名圍絕經期抑鬱女性的試驗中，68%的被試認為使用雌二醇改善了她們的症狀［11］。
其他研究表明，
雌激素可以增強或加速抗抑鬱藥的情緒改善作用。
一項針對17名40至60歲正為抑鬱症服用抗抑鬱藥的女性的小型研究發現，與安慰劑相比，雌激素顯著地改善了她們的情緒［12］。一項更大型的研究在293名患抑鬱症的絕經後女性中發現，近84%同時服用抗抑鬱藥和接受荷爾蒙療法的被試有情緒改善［13］，而僅服用抗抑鬱藥的被試中只有63%出現情緒改善。
在一項研究中，16名女性（左）接受了三週雌二醇治療以幫助減輕圍絕經期抑鬱症。她們的情緒水平在接下來三週的雌二醇治療中保持高漲。另外15名女性（右）使用三週安慰劑後，沒有出現情緒變化。在第4周後給予雌二醇時，她們的情緒水平開始上漲。
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ADAPTED FROM P。J。SCHMIDT ETAL/AMERICAN JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLoGY 2000
荷爾蒙療法甚至能幫助預防抑鬱症發作。研究發現，在172名圍絕經期和絕經後早期女性中，以面板貼片施用雌激素並服用包含與黃體酮相同結構的合成激素的藥片，預防抑鬱效果比安慰劑更佳［14］。接受荷爾蒙療法的女性僅有17%患上抑鬱症，而服用安慰劑的女性有32%患上抑鬱症。
雌激素療法還有助於減輕經歷雙側卵巢及子宮切除（即外科停經）後的情緒低落。研究表明，
它甚至有助於治療創傷後應激
［15］。一項研究發現，比起服用僅含有孕激素或兩種激素都沒有的緊急避孕藥，曾經受到侵犯的女性在服用含雌激素和孕激素避孕藥後能更少經歷創傷經歷的侵入性閃回。
“這是一項天才的研究。”紐豪斯說，“它表明雌二醇水平可以影響大腦對極端壓力性事件的反應、組織甚至是記憶。”
儘管雌激素有明顯的情緒提升作用，它在抑鬱症治療中的應用仍然存在爭議，部分原因是約20年前的一項傳播度很高的大型研究［16］發現荷爾蒙療法會提高乳腺癌、心臟病發作和中風的風險。而在那之後，其他研究已經闡明，心血管疾病風險提高主要發生在年齡較大的女性在絕經後再次進行雌激素和孕激素聯合治療的情況下。
研究也正在努力解釋荷爾蒙療法與乳腺癌之間的關係。大多數絕經期專家對這一資料的解釋是，荷爾蒙療法與乳腺癌風險的小幅增加相關，這個增幅略高於每天喝一杯紅酒的水平與患乳腺癌風險的相關性（每年，每1000名荷爾蒙療法的使用者中多出一個乳腺癌病例）。
但荷爾蒙療法的類別會影響風險。研究發現，僅使用雌激素可以預防乳腺癌［17］。但雌激素通常只開給經歷過子宮切除的女性，因為過多雌激素可能導致子宮癌；子宮完整的女性通常採取雌激素和孕激素或雌激素和合成的生物相同黃體酮（bioidentical progesterone）*的聯合療法。近期，一項大型研究［18］在平均年齡63歲的女性中發現，在8506名進行雌激素和孕激素聯合治療的女性中，約有584人患上了乳腺癌，而在8102名服用安慰劑的女性中，共有447例乳腺癌。但這項研究並未發現由於接受荷爾蒙聯合療法而死於乳腺癌的女性數量有顯著增加。
*譯者注
荷爾蒙療法中使用的生物相同荷爾蒙（bioidentical hormone）指在分子水平上與人自身產生的內源性荷爾蒙相同的荷爾蒙。
這些發現得到了另一項近期研究的支援。該研究顯示服用雌激素和孕激素的女性患乳腺癌的機率增加［19］。兩項研究都與早期發現接受所有型別的荷爾蒙療法的女性都有較高乳腺癌風險［20］的研究相矛盾。
庫爾卡尼說，儘管如此，這些研究對於荷爾蒙療法的去汙名化卻收效甚微。
- ilhaam khan -
加拿大薩斯喀徹溫省里賈納大學研究女性生殖激素如何影響情緒的臨床心理學家珍妮弗·戈登（Jennifer Gordon）說，
如何最好地使用雌激素來治療抑鬱症仍是一個未解題。
她舉了個例子：我們還不清楚雌激素是以面板貼片還是口服的方式使用效果更好。美國食品和藥物管理局仍未批准使用雌激素來治療情緒低落和抑鬱症。北美絕經期協會［21］提出雌激素可以增強抗抑鬱藥的效果，但敦促人們謹慎使用荷爾蒙［22］，並建議醫生將處方限制在有潮熱等額外症狀的人身上。
協助撰寫了該協會絕經期指南的梅基說，醫生往往首先考慮使用抗抑鬱藥，因為大部分在中年患上抑鬱症的人都有抑鬱症病史。
這也正是伯德的經歷。她正在服用暫時還算有效的強效抗抑鬱藥，儘管這些藥讓她感覺麻木。但她補充道，最近，憤怒和煩躁的感覺有時開始衝破防線了。伯德已經接受了餘生都要服用抗抑鬱藥的事實，但她想知道荷爾蒙療法是否也能有所幫助。
庫爾卡尼擔心正是對中年女性關懷的缺失促成了這一群體的高自殺率。在澳大利亞［23］，女性自殺率的頂峰出現在45-49歲的年齡段。相似的情況也出現在美國［24］和英國［25］。庫爾卡尼希望能看到荷爾蒙療法對伯德和其他有相似心理病史的人發揮更突出的作用。她說：
“當你認識到有荷爾蒙因素能導致抑鬱症，常識會告訴你，也必然會有一個使用荷爾蒙的解決方案。”
但戈登說，藥物和荷爾蒙並不是唯一的選擇。她的研究顯示，瑜伽和冥想［26］有助於預防伴隨著月經週期退潮而來的抑鬱症狀［27］，即使對有嚴重抑鬱症病史的人也是如此。
- ilhaam khan -
推動更多的認識
儘管存在著一系列的治療方法，很多有需要的人卻沒有得到幫助。佛羅里達州傑克遜維爾市梅奧診所專攻絕經期研究的臨床研究員、北美絕經期協會的醫療顧問斯蒂芬妮·福比恩（Stephanie Faubion）說，一個主要的障礙就是，
包括精神病學和婦科學的眾多專業領域醫生沒有接受關於絕經期的教育。
她說，一些有關的中年健康問題因此往往被忽視了。她說：“抑鬱正是沒有在該時期得到診斷和治療的眾多症狀之一。”
福比恩說，一些醫學協會正在共同努力提高人們對絕經期前後常見變化的認識，並改善對相關問題的診斷和治療。例如，旨在支援從事醫療工作的女性和女性健康問題的美國婦女醫學協會［28］正在倡導臨床醫生為接近絕經期的人提供定期健康檢查。北美絕經期協會為這一倡議作出了貢獻併為保健醫師提供了培訓。福比恩說，協會已經力圖在醫學院課程和住院醫生實習專案中增加絕經期教育了，但這一嘗試仍面臨著重重阻力。
同時，福比恩說，人們至少可以透過在有情緒問題時尋求治療來幫助自己。還有一些跟蹤生殖變化的技術和應用軟體可以幫助人們瞭解他們的症狀並向醫療服務提供者說明情況。
伯德說，如果醫生不考慮情緒低落可能與圍絕經期有關，人們也一定不要放棄。她說，她曾經因為她的醫生沒有為她做更多而感到沮喪——但她仍然堅持了下來，並在那之後看了一位開出荷爾蒙替代療法處方的絕經期專家。
“你得自己回到醫生那裡去。”她說，“別讓他們搪塞你。”
參考文獻
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［25］https：//www。ons。gov。uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/bulletins/suicidesintheunitedkingdom/2020registrations#suicide-patterns-by-age
［26］https：//knowablemagazine。org/article/mind/2018/peering-meditating-mind
［27］https：//www。sciencedirect。com/science/article/abs/pii/S0306453021001517？via%3Dihub
［28］https：//www。amwa-doc。org/
作者：Natasha Gilbert | 翻譯：肉
封面：MARINA MUUN | 排版：平原
原文：
https：//knowablemagazine。org/article/mind/2022/when-depression-sneaks-menopause