菠蘿說
近期菠蘿會客廳，有幸請到
復旦大學附屬華山醫院
秦智勇教授，聊了聊腦膠質瘤的規範化治療
。今天分享內容精選。
特別緻謝志願者褚蓓蓓幫助整理文稿！
秦智勇 教授
復旦大學附屬華山醫院
神經外科副主任
中國醫師協會膠質瘤專業委員會副主任委員
菠蘿：腦瘤包括哪些型別？腦動脈瘤是腦瘤麼？
秦教授：
腦瘤主要是指顱內各種腫瘤的總稱，而常說的動脈瘤其實屬於血管病而不是腫瘤，動脈瘤就好比是個氣球，是空心的。而腫瘤相當於樹上長出的一個疙瘩，大部分是實心的。
腦腫瘤也分為良性和惡性，臨床上常見的還是良性腫瘤為主。
在腦部原發的腫瘤裡，惡性腫瘤約佔30%-40%，這其中又有70%-80%是膠質瘤。腦膜瘤、垂體瘤、聽神經瘤，這些都屬於良性腫瘤。
在腦部惡性腫瘤裡面，腦轉移瘤最常見，比如肺癌、甲狀腺癌、肝癌等等，這些腫瘤近年來綜合治療後，隨著生存期延長，轉移到腦部的機會增加。轉移瘤主要靠綜合治療，需要做手術的並不多，真正需要在腦外科開刀的轉移瘤病人，在大型綜合性醫院裡大概只佔神經按外科手術量的2%-5%。
菠蘿：腦膠質瘤手術能做乾淨嗎？
秦教授：
很多膠質瘤患者一聽到要開刀，就會問這個手術能不能做乾淨。其實嚴格意義來講，
腦膠質瘤手術是很難做乾淨的。
舉個例子，如果肺部有個腫瘤，你可以手術範圍切大一些，甚至把整個肺葉拿掉，病人只有一個肺還是可以很好的生存。但腦部腫瘤不一樣，凡是涉及運動功能區、語言功能區等重要功能區，是無法擴大切除的。即使不在重要功能區，可以擴大一點切除範圍，對二級或者二級以上的膠質瘤來講，所謂的全切除也只是影像學上的全切，哪怕術後磁共振看不到腫瘤徵象了，實際上它還是存在一些腫瘤細胞在裡面的。
我經常打個比方，腦膠質瘤就像是一捧米糠掉進了米缸裡，要把糠拿出來的話，伸手下去第一捧主要是糠，周圍的米只帶出來了一點。你第二次再去捧的時候，拿出來的就主要是米了，米糠只有一點點了。這時候乍一看米缸裡沒有糠了，實際上裡面肯定還是有的。腫瘤也是如此，因為腫瘤是浸潤性生長的，好比墨水滴到水缸裡後，要把墨水全部舀出來很難實現。
因此，
目前所說的全切除指的是影像學上看不到腫瘤了，只能做到這個程度。
有的級別比較高的膠質瘤，哪怕無限擴大切除範圍，甚至把大腦半球切除，可能也不能完全阻止復發。
但確實有少部分腦膠質瘤，比如早期發現的一級、二級膠質瘤，如果在一個無功能腦葉裡面，擴大切除後預後是相對好的。但如果發現得晚，腫瘤比較大了，已經分佈在多個腦葉了，或者已經發展成高級別了，再做手術就很困難了，可能連影像學全切都做不到。
菠蘿：腦瘤的規範化治療是怎麼樣的？
秦教授：
膠質瘤治療至今已發展了100多年，在最開始，只能做一個肉眼下切除，後來才發展到顯微切除。現在手術技術在不斷進步，手術中我們可以用電生理監測，識別哪些是功能區、哪些是非功能區，在保留功能的情況下儘可能切除。
手術有個原則，
最大限度的切除和最大限度的保功能，
需要兩者做個最好的平衡。
腦膠質瘤手術之後根據腫瘤級別，大部分2級或2級以上都要做放化療。只有少數低風險且已經全切除的2級膠質瘤，可以考慮觀察。
所以膠質瘤的規範化治療，一般是手術、放療和化療。但是對高級別的膠質瘤，比如膠質母細胞瘤4級，或者星型膠質瘤4級，在腦瘤裡面只要到了4級，治療效果確實不太理想。針對這種腫瘤還有一種方法叫做電場治療，也是一個比較新的方法。
菠蘿：平時應該怎麼做腦部的體檢和篩查？
秦教授：
腫瘤的防治實際上就是
早發現、早診斷、早治療，一定要突出一個“早”字。
但是目前很多單位體檢還不包括腦部檢查。
我覺得腦部體檢是有必要的。現在體檢的工具增多了、成本也降低了，所以沒有症狀的時候，我也建議體檢時做一個磁共振的平掃。不建議做CT平掃，因為CT平掃容易漏診腦瘤，尤其是頂部、顱底部或者靠近骨頭邊緣的腦瘤不容易在平掃中觀察到，除非腫瘤長得很大才會發現。
直接增強CT也不推薦，因為檢查前是需要打藥水的，畢竟是一個藥，是要進入人體代謝的，健康人的體檢就沒必要直接做增強。還是建議先做個平掃，如果平掃高度懷疑腦瘤，再進一步做增強核磁共振或增強CT。
如果已經出現了症狀，一定要及時去醫院就診。顱內腫瘤可能會有這幾種症狀：
一是頭痛，
一般是進行性加重的，比如說今天頭痛，明天好了，過段時間又痛了，還越來越重，這個就要重視了，說明這個東西可能在生長變大。
第二是癲癇，
兒童發高燒也會肢體抽搐，但是成人如果出現肢體抽搐、口吐白沫（農村講的羊癲瘋），一定要去醫院檢查，有可能查出腦部問題。我在門診碰到有些病人，有的每次只發作一兩分鐘就好了，有的是晚上睡覺的時候發作，第二天就好了，沒及時看醫生，等出現別的症狀才來醫院就診，腫瘤已經長大了。
除此之外，如果成人出現一側肢體無力，包括精細活做不好、視力下降、走路不穩、淡漠（以前很活躍的人變得不太理睬人）都要記得去看腦科。
還有一種雖然不是膠質瘤的症狀，我也想提醒一下大家，如果有一側耳朵聽不清楚或者聽力下降，可能是聽神經瘤的症狀，是個良性腫瘤，這個也要注意。
另外還有一點容易被大家忽視的，如果男同志性功能下降、或者女同志結婚以後不育、月經不調，也要去做一個頭顱體檢，很可能是顱咽管管瘤或者垂體瘤導致的。
菠蘿：聽說手機玩多了容易得腦瘤，尤其會得膠質瘤，是真的嗎？
秦教授：
這個問題其實現在還沒有明確答案，因為並沒有很強的依據證明有聯絡，現在主流的觀點是認為
手機輻射是非電離輻射，不會導致膠質瘤。
但是我看過一篇綜述，從我們用磚頭機（大哥大）那個年代開始研究下來，如果每天用手機打電話1個小時、持續10年，不僅是膠質瘤，整個腦瘤的發病率都有明顯提高。
好比每天抽20支菸，連續抽20年，肺癌的發病率就會明顯高於對照組。但是打電話和腦瘤的關聯性還遠沒有抽菸和肺癌那麼強，所以現在主流的學術觀點，還是認為正常使用手機是不會導致膠質瘤的，包括睡覺的時候放在床頭櫃也是安全的，這個大家不要擔心。
菠蘿：膠質瘤能不能不做手術？免疫治療效果怎麼樣？
秦教授：
很多患者在核磁共振診斷為膠質瘤之後，會問不開刀行不行、直接做放化療或者用免疫治療行不行？
我們覺得那是不行的，因為磁共振的診斷不是病理診斷，雖然能基本確定是膠質瘤，但是膠質瘤也分1級、2級、3級、4級，各自的情況又會不一樣。
因此還是要開刀，
把腫瘤的全部或大部分切除以後，再用放療、化療，才能更好控制腫瘤、提高治療效果。
手術切除下來的組織還可以做病理分型、基因分型，對明確後續治療方案右幫助，因此手術非常重要。如果腫瘤位置很深，開刀有困難，起碼也要做個穿刺活檢，把病理搞清楚。
有朋友聽說放化療毒性很大，想直接用免疫治療，在膠質瘤領域也是不行的，放化療還得做。
膠質瘤術後放化療是明確可以提高總生存期的。
腦膠質瘤的免疫治療，雖然是一個非常重要的方向，但到目前為止，免疫治療方法還沒有像手術、放化療那樣寫在膠質瘤的指南里作為標準治療的一部分，也還沒有專門治療膠質瘤的免疫藥物作為指南推薦，只有一些臨床試驗可以參與。
目前膠質瘤的免疫治療很多臨床試驗一期和二期顯示有效果，但三期實驗沒有顯示很好的效果，所以現在的免疫治療或許只對某些特定病人有用。