高血壓已成為影響我國乃至全球居民健康的公共衛生問題之一。據資料顯示，我國高血壓患病人數已達 2。45 億，高血壓嚴重的併發症，包括腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎臟疾病等，為家庭和社會帶來沉重負擔。

然而，高血壓可防可控可治的。針對高血壓的治療，有三原則：達標、平穩、綜合管理。不論採取何種治療方式，將血壓控制在目標值以下是根本。其次是平穩降壓，綜合干預管理。高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預的同時可啟動藥物治療。

01 降壓藥物啟動時機

降壓藥物治療的時機取決於心血管風險評估水平，應根據患者合併症的嚴重程度、對治療的耐受性等綜合評估降壓目標，合理使用藥物。原則上，在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標；如能耐受，患者的血壓水平還可以進一步降低。值得注意的是，老年患者可適當放寬控制目標。

圖：不同人群，降壓治療不同

02 常用降壓藥

目前，常用降壓藥物仍為鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和 β受體阻滯劑 5 大類，應根據患者有無合併症、是否為特殊人群，來評價降壓藥品種的合理性，進行個體化治療。

1）CCB類藥物俗稱地平類降壓藥，降壓作用強，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用範圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常用於降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片或控釋片、 非洛地平緩釋片等。

CCB類藥物常見的不良反應包括頭痛、面部潮紅、踝部水腫、心跳加快、牙齦增生等，對伴有心力衰竭或心動過速者應慎用二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。

2）ACEI和ARB兩類藥物降壓作用明確，尤其適用於伴有心力衰竭、心肌梗死後、糖尿病、慢性腎臟疾病的患者。

然而，值得注意的是，雙側腎動脈狹窄、肌酐（Cr） ≥3mg/dl（265 mol/L）的嚴重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。ACEI 類藥物易引起乾咳，若無法耐受，可換用 ARB。

ARB可以長效平穩降壓，還具有降低尿蛋白、延緩腎臟損害，改善心肌功能等作用，在高血壓治療中有著重要地位。目前，沙坦類藥物包括纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦和阿利沙坦。這7種沙坦類藥物均可安全有效的降壓，但其藥代動力學特徵和適應證等方面稍有差異。

3）利尿劑降壓作用較緩，降壓平穩，對高血壓合併水腫、心衰者療效更好，但是長期使用有低血鉀的風險，影響血糖、血脂、血尿酸的代謝，容易誘發痛風。因此，建議小劑量使用，如氫氯噻嗪片 12。5mg，每日 1 次。

4）β受體阻滯劑可降低心率，尤其適用於心率偏快的患者，用於合併心肌梗死或心力衰竭的患者， 可改善預後；用於冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛症狀。代表藥物有美託洛爾、比索洛爾、阿羅洛爾等。然而，該類藥物會造成心動過緩和房室傳導阻滯。

03 降壓聯合用藥方案

高血壓的發病機制比較複雜，單一用藥只能阻斷一個機制，很難達到降壓效果，而且增加劑量療效增加不明顯，副作用卻明顯增加。聯合用藥的目的是增加療效，減少副作用的發生。

聯合用藥也有一定的用藥原則：

1）同類藥不能聯合使用；

2）沙坦類和普利類不能聯合使用；

3）療效接近的兩類藥不建議聯合使用；

同時，醫生應該根據患者有無合併症、是否為特殊人群，來評價降壓藥品種的合理性，進行個體化治療。

1）無合併症高血壓藥物治療方案

收縮壓＜160mmHg 且舒張壓＜100mmHg時，單藥起始，常用CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β 受體拮抗劑均可作為初始治療用藥。若經過2～4周的治療，血壓值未達標，或更換另一種藥物，或直接聯合使用兩種藥物。

收縮壓≥160mmHg 和 / 或舒張壓≥100mmHg時，推薦兩種藥物聯合使用，CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿劑 、CCB+利尿劑、CCB+β 受體阻滯劑。若未達標，則採用增加劑量或更換方案。

上述兩藥聯合方案應用後，血壓仍未達標，加用第三種藥物，CCB+ACEI/ARB+利尿劑、CCB+ACEI/ARB+β受體阻滯劑，三藥聯用，還是未達標，可四藥聯用。

2）有合併症高血壓藥物治療方案

1）合併慢性腎病時：初始降壓治療應包括 1 種 ACEI 或 ARB，降低蛋白尿、延緩腎功能的減退。血壓控制不佳時，可以加用CCB 或利尿劑。

2）合併糖尿病時，首選ACEI/ARB，如需聯合用藥，應在 ACEI/ARB 為基礎，加用利尿劑或 CCB。糖尿病合併高尿酸血癥的患者慎用利尿劑，合併痛風患者禁用利尿劑。反覆低血糖發作者，慎用非選擇性 β 受體拮抗劑。

3）合併心絞痛時，可選用β 受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB，仍未達標，可加用利尿劑。穩定性心絞痛患者，首選β受體拮抗劑或CCB； 血壓控制不佳時，可聯合ACEI/ARB以及利尿劑；非ST 段抬高心肌梗死患者首選 β 受體拮抗劑、CCB；血壓控制不佳時，可聯合ACEI/ARB以及利尿劑；ST段抬高心肌梗死患者 ACEI/ARB 及 β 受體拮抗劑應早期使 用，以改善患者遠期預後，血壓控制不佳時，可聯合 CCB 及利尿劑。

4）合併慢性射血分數降低的心力衰竭時，首先推薦應用 ACEI（不能耐受者可使用 ARB）、沙庫巴曲/纈沙坦、β受體拮抗劑和醛固酮拮抗劑，可聯合利尿劑及長效CCB。

5）合併外周動脈粥樣硬化病時，初始選擇CCB、ACEI/ARB、利尿劑或β 受體阻滯劑，單藥未達標可聯合用藥，同“無合併症高血壓藥物治 療方案”。但慎用非選擇性 β 受體阻滯劑如普萘洛爾。

參考資料

1，國家心血管病中心。 國家基層高血壓防治管理指南2020 版［J］。 2022（3）。

2，佚名。 高血壓患者藥物治療管理路徑專家共識［J］。 臨床藥物治療雜誌 2022年20卷1期， 1-24頁， ISTIC， 2022。

3，中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會。 高血壓分級診療服務技術方案［J］。 中國實用鄉村醫生雜誌， 2016（10）：5。

撰文 | dajiong&rayms

編輯 | 妍妍