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太全面了！
近期由中華醫學會消化內鏡學分會內痔協作組牽頭組織，探索和制定了中國內鏡內痔早期微創治療的指南和共識，結合本次會議和既往內鏡下微創治療會議，小編整理收集了一些會議期間大家比較關心且在具體診療操作過程中高頻出現的問題，希望對大家有所幫助，具體回答者有中華醫學會消化內鏡學分會內痔協作組組長
武漢協和醫院劉俊教授、上海交通大學醫院附屬新華醫院徐雷鳴教授、西安高新醫院宋瑛教授、南京醫科大學第二附屬醫院張發明教授、黔東南州人民醫院黃秀江教授
等。
01
肝硬化合並內痔出血，用套扎還是硬化治療？
有文獻報道內鏡下注射硬化療法和內鏡下膠圈套扎術都是治療肝硬化合並出血性內痔的有效方法。與內鏡下注射硬化療法相比，內鏡下膠圈套扎術與更少的疼痛和更高的患者滿意度有關。內鏡下膠圈套扎術對進展期肝硬化患者也更安全。
02
內鏡下膠圈套扎還可以注射硬化劑嗎？
內鏡下膠圈套扎是解決痔脫垂，痔核向上牽拉後體積會縮小，如果有出血，可以打硬化劑。如果一次性套扎聯合硬化治療，倒鏡操作硬化治療可能會受到結紮球的影響，如果順鏡做，是切線方向，可能不如倒鏡精準，所以建議分期治療。
03
套扎術後是否需要常規用抗菌素？
套扎一般很少用抗菌素，注射硬化劑較深者可以根據情況使用抗菌素。
04
脫垂與出血同樣明顯的內痔如何選擇？
脫垂和出血同樣嚴重的內痔，行痔上套扎可以緩解脫垂，如果距離齒狀線較近，套扎時很容易把齒狀線吸進去，病人會疼痛，出血風險也會增加，所以一定要明確齒狀線。硬化也可緩解部位脫垂。如果以出血為主，建議硬化，凝血功能差的患者硬化要比套扎的風險小。
05
套扎部位的選擇
目前國內醫師多在痔核上進行套扎，但痔核的套扎可能破壞部分肛墊，對肛墊的解剖及其功能產生一定的影響，比如肛門閉合不全，引起大便次數增多等；痔核上的套扎，套扎環脫落後可能增加出血的風險等；痔核上相對密集的套扎，可增加病人的肛門墜脹不適等。痔上直腸黏膜套扎（肛直線上緣直腸黏膜組織套扎），不破壞肛墊（痔組織），保留肛門結構和功能的完整性，避免了可能的肛門閉合不全所致大便次數增多等，痔上直腸黏膜套扎可避免直接套扎痔核可能增加的出血風險，也可減少套扎後肛門墜脹感。
06
正鏡倒鏡的優劣及注意細節
內鏡倒鏡觀察內痔部位可以獲得較滿意的觀察視野，在內痔的診斷具有重要作用。倒鏡套扎是從下往上的吸引，有可能吸入更多的痔核組織或肛門齒狀線下的面板組織，導致病人疼痛等併發症；若正鏡套扎，套筒的杯口下緣對準肛直線，是從上往下的吸引，則不易吸入更多的痔組織，更不會吸引套扎肛門齒狀線下的面板組織，避免的相關併發症的發生，總之各有優劣，根據具體情況選擇。
07
套扎環脫落時間及可能併發症
套扎環一般在術後5天左右脫落形成潰瘍，可能會有少量出血，屬於正常現象，暫不需要處理，如果有便血或大便時出很多血，建議患者立即和內鏡中心醫生聯絡，急診處理。
08
慢性病對內鏡下痔治療的影響
病人若有高血壓、糖尿病等疾病請告知內鏡中心醫師，術後血壓增高會導致出血、血糖控制不理想不利於潰瘍的癒合等，應每天監測血壓、血糖等並控制在正常範圍。
09
內鏡下內痔治療後隨訪時間
建議病人在術後1周、2周、4周分別進行肛門直腸檢查，患者無需做腸道準備，只需排空大便後（直腸腔處於空虛狀態），醫生用內鏡觀察直腸肛門情況。以便醫生進一步瞭解術後治療效果，提高病人的安全性。
10
內鏡下內痔治療後潰瘍癒合時間
套扎治療後形成的潰瘍需2-4周時間癒合，瘢痕的牽拉作用可復位肛墊、縮小痔核，進一步改善症狀。但一次治療並不能一勞永逸，部分痔脫出較重的病人需多次治療。健康的生活方式、良好的飲食習慣、保持大便的通暢等是減少痔瘡復發的關鍵。
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內鏡下硬化治療選擇什麼型號的針
一般選擇4mm長、25G細針頭，腸道是汙染的腸管，長針注射有一定的風險，扎深了可達肌層，如果原液用量偏大，易形成潰瘍，或遇到患者免疫功能低下，易造成盆腔感染；對於內鏡下硬化應該在黏膜下形成硬化樁，而不是硬化球這樣能更好的上提肛墊，避免疼痛或潰瘍的發生，這方面正鏡下長針更有優勢，對於熟練者則長短針均可。
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內鏡下內痔治療什麼時候用抗生素
內痔泡沫硬化治療一般不需要用抗菌素，除非存在盆腔感染，一般選用頭孢三代+甲硝唑。
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泡沫硬化劑全周注射是否會引起肛門狹窄？
泡沫硬化劑不會，一般打4-5個點，最多不會超過6個點，量少；除非全部的原液打在黏膜下，而且打的量比較多。
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怎樣把握注射在齒狀線以上的安全的距離？
先辨別齒狀線，離齒狀線0。5cm以上注射是不會疼痛的，不要頂著齒狀線或齒狀線以下注射，倒鏡注射是肯定打不到齒狀線以下的。
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內痔泡沫硬化對肛門息肉或皮贅是否有治療價值？
內痔泡沫硬化是治療痔核，肛門息肉或皮贅一般是在齒狀線以下，在麻醉下直接切掉就行了。
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用聚桂醇原液治療內痔，發生潰瘍的機率有多大？
潰瘍的形成跟注射點、注射深度、注射量有關，如果注射在血管內，每個點量不超過2ml，一般不會發生潰瘍，如果注射量大，部位較深、形成潰瘍的機會增大。
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如何辨別齒狀線？
如果白光辨別不清齒狀線，可以透過NBI觀察是有幫助的，再不行還可以透過倒鏡辨別柱狀上皮和鱗狀上皮的分界線。
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痔核較小，如何鑑別是否屬於內痔？
內痔痔核較小，沒有出血就沒有必要做治療，沒有脫垂也沒有必要做治療。
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內痔治療腸道準備是清潔灌腸還是喝瀉藥？
建議喝瀉藥把腸道充分清潔乾淨，先進行全結腸檢查排除其他疾病再行內痔治療，腸道清潔越乾淨，併發感染機率就越低。
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內痔硬化治療如何收費？
收經腸鏡下特殊治療、一根注射針、一支聚桂醇的費用；有的地方收“枯痔療法”，有些地方按注射點收。
21
內痔硬化治療併發潰瘍如何處理？
併發潰瘍建議加高錳酸鉀液坐盆、加塞栓劑、可酌情用抗菌素、進食軟食，口服炎症性腸病（IBD）患者用的短肽營養粉，在小腸充分吸收，讓患者儘量不產生大便，讓肛腸充分休息，一般創面癒合也是很快的。
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內痔硬化治療有無異位栓塞的可能性？
內痔血管網豐富，靜脈壓力低，一般不會發生異位栓塞，而使用泡沫硬化劑跑不遠，沒地方跑，目前做了那麼多例，沒有發現異位栓塞。
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內痔硬化治療是邊退邊注形成硬化樁，還是扎進去直接注射？
用短針直接注射不能形成硬化樁，建議邊慢退邊打，針扎進去後，往回帶一點再打，不要扎進去後全打下去，以防扎至肌層。
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內痔硬化治療，如何進行第二次治療，間隔多長時間為宜？
一般是間隔3個月左右；如果硬化治療後，1-2周仍出血，建議追加治療，如果出血明顯減少，可以3個月後再複查再決定是否需要繼續治療，不需要做得太積極，因為內痔出血不象食道胃底靜脈曲張破裂出血那麼兇險，內痔出血是手指都能壓得住的地方，一般不會影響到生命。
25
內痔硬化治療是否注射到血管內，血管旁，包括黏膜下注射？
有些血管比較細，看得到未必打得精準，泡沫硬化劑打到血管旁，疤痕形成後也會產生纖維化壓迫血管，1-2ml的泡沫硬化劑打到黏膜下也比較安全。
26
剛做完EMR，接著做內痔硬化治療是否要換注射針？
因為內鏡黏膜切除術（EMR）是黏膜下注射，內痔是血管內注射，部位不同，不排除會帶有細菌，為了安全起見，建議換針。
本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：楊家龍
本文稽核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師
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