膀胱癌是全球第十大惡性腫瘤，其中70%的患者年齡超過了65週歲。吸菸是膀胱癌的主要風險因素，吸菸者患膀胱癌的風險是不吸菸者的2。5倍。此外一些職業暴露，如油漆、金屬和石油產品的相關行業，也是誘發膀胱癌的原因之一。

對於膀胱癌，根治性膀胱切除手術和淋巴結清掃是區域性膀胱癌的首選方案。如果發生了轉移，目前的一線治療方案是含順鉑的聯合化療。但是很多患者可能不耐受順鉑的不良反應，或者化療之後病情仍然進展，這種情況下治療方案的選擇就很關鍵了。

下文中分享的案例，是一名晚期尿路上皮癌患者，在化療無效後從免疫治療中獲益的經歷，我們一起看看。

免疫治療讓晚期患者完全緩解

一名58歲的白人男性，沒有相關病史，因過去6個月裡出現了嚴重的散發性血尿而就診。腹盆腔的CT檢查顯示有膀胱癌病變，但是沒有轉移擴散的跡象，組織病理學分析表明為高級別尿路上皮癌。

患者經過了比較複雜的手術之後，開始使用輔助化療，但由於炎症體質和手術傷口的滲液而推遲，因此錯過了輔助化療獲益的時間視窗，患者在術後只進行了隨訪觀察。

2017年11月，手術幾個月之後，患者由於左下肢疼痛而就診，檢查發現腋窩和頸部的淋巴結腫大，左下肢有壓痛。經過超聲引導下的穿刺活檢證實為尿路上皮癌的轉移灶，另外骨掃描顯示腰椎也存在轉移病灶。這種情況屬於晚期的尿路上皮癌，只能開始姑息性治療了。

圖1。 2017年發現有頸部淋巴結轉移

2017年12月，患者開始接受姑息性化療，用藥方案為卡鉑聯合吉西他濱，化療的第一個週期患者出現了急性腎功能衰竭，肌酐等指標異常，因此後面的化療降低了藥物劑量。

後面的治療則改為PD-1抑制劑帕博利珠單抗。在進行了兩個週期的PD-1抑制劑治療之後，患者仍然出現了腎功能損傷，不得已再次入院治療。由於帕博利珠單抗可能會導致自身免疫性腎炎，患者開始使用皮質類固醇進行治療。由於PD-1抑制劑治療的第一個週期效果很好，右側頸部的淋巴結消退，因此在症狀緩解之後患者繼續使用PD-1抑制劑治療。

2018年12月，在進行了12個週期的PD-1抑制劑治療之後，影像學檢查顯示骨轉移灶穩定。由於擔心繼續免疫治療會造成腎功能的損傷，再加上患者病情穩定，因此停用了免疫治療，開始密切觀察隨訪。

圖2。 PD-1治療之後左側腋窩淋巴結完全緩解

2020年12月，在進行影像學檢查之後，沒發現有骨轉移灶。胸部腹部CT的檢查沒發現可見的腫瘤病灶，臨床評估為完全緩解。

截止目前，患者的總生存期達到了44個月，沒有相關的不適症狀，生活質量非常好。

啟示

儘管順鉑聯合吉西他濱是轉移性膀胱癌的標準治療措施，但多數患者不能耐受順鉑，很少有患者在標準化療下實現完全和持久的緩解，歐洲研究機構建議將順鉑換為卡鉑。

免疫治療適合於不能耐受順鉑的膀胱癌患者。不管PD-L1表達如何，只要患者不適合順鉑為基礎的化療，都可以直接使用免疫治療。

首個使用PD-1抑制劑實現完全緩解的研究是Keynote-052，其中5%不能耐受順鉑的患者，透過二線免疫治療實現了完全緩解。在另一個KeyNote-045研究裡，有9。3%的患者實現了完全緩解。

另外，很多研究指出，只有不能耐受順鉑化療的患者，才能使用免疫治療。那麼，是否是因為一線的化療殺死癌細胞釋放了足夠的抗原，導致二線免疫治療效果更好？目前我們還不能肯定。在沒有明確的研究資料證實可以完全免除化療之前，建議膀胱癌患者還是儘量先接受標準一線化療，二線再使用免疫治療。關於這個問題，我們後面也將進一步進行文獻資料調研，給大家分享。

參考文獻：

Silva DJ， Mesquita A， et al。， Complete and long-lasting response to immunotherapy： A case report of urothelial cancer。 Medicine （Baltimore）。 2022 Jun 17；101（24）：e28940。