在很多情況下，我們都需要控制我們的血脂指標，不管是高血脂的調理控制，還是穩定斑塊，控制心血管疾病風險，控制好血脂指標都是首要的重要任務。而在血脂的各個指標中，目前幾乎所有的指南和共識中，都指出低密度脂蛋白膽固醇是血脂控制的首要靶點，作為我們血脂成分的主要指標，控制好低密度脂蛋白膽固醇的水平，對於控制動脈粥樣硬化程序，控制心血管疾病風險，至關重要。
在調節低密度脂蛋白膽固醇的相關藥物中，他汀類藥物是大家最熟悉的一類藥物，他汀類藥物透過抑制肝臟的膽固醇合成，能夠有效的降低血脂水平，特別是低密度脂蛋白膽固醇的水平，經過多年的臨床應用證明，合理應用他汀類藥物，對於控制血脂水平，降低心血管疾病風險，有著明確的獲益作用，到目前為止，雖然也有一些新型的降血脂藥物出現，但他汀類藥物仍然是臨床上用於控制血脂，做好心血管疾病預防的首選藥物和主要藥物。
但不同的人，服用他汀類藥物後的降血脂效果，藥物耐受性都有一定的差異，同時，不同心血管疾病風險分層，對於血脂的控制目標也各不相同，這就不可避免的會出現一些朋友，會在服用了身體所能耐受的最大劑量的他汀藥的情況下，仍然無法有效地把血脂控制到達標水平，這種情況下，應該怎麼辦，如何用藥物組合來配合控制血脂，今天我們就來談一下這方面的問題。
不同心血管疾病風險分層，血脂控制目標也各不相同
我們就血脂控制的首要指標——低密度脂蛋白膽固醇來說，在檢驗報告單上的合格達標值一般在3。4mmol/L左右，但在我們血脂控制方面，並不是把這個值控制到3。4以下，血脂就算健康達標了，針對不同的心血管疾病風險，對於低密度脂蛋白膽固醇的控制目標也各不相同，對於心血管疾病風險的預防控制，我們一定要有分層管理的概念，只有明白這一點，才能夠真正的做好心血管疾病風險的控制。
不同的心血管疾病風險分層，是基於身體的心血管疾病發生情況，心血管疾病風險因素情況，來綜合判斷的，通常需要考慮的方面有是否發生過心血管疾病，血壓，血脂，血糖水平，年齡，家族病史因素，肥胖，吸菸影響等等，透過這些因素的綜合評估，才能夠得出心血管疾病的不同風險分層，結合不同風險分層，才能夠制定不同的血脂控制目標。
對於還沒有確診心血管疾病問題的朋友，如果透過相關綜合因素評估，屬於心血管疾病風險中低危的情況，低密度脂蛋白膽固醇的控制目標就可以拿檢驗報告單上的達標值為標準，控制到3。4以下就是可以的。
如果是沒有確診心血管疾病的情況，透過相關綜合因素評估，未來10年內發生心血管疾病的風超過10%的情況，就屬於高危風險的情況，這樣的情況下，一般要求低密度脂蛋白膽固醇的水平控制到2。6以下，才是合理達標的。
對於已有心血管疾病的情況，不用再結合其他因素評估，就已經屬於心血管疾病極高危風險的情況了，為了預防心血管疾病的二次發作或急性發作，建議將低密度脂蛋白膽固醇水平控制到1。8以下或在基線水平上進一步降低50%以上為達標標準。
除了上述3種情況以外，我國2020年4月還發布了《超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》，在這個專家共識中，提出了心血管疾病超高危風險的概念，這是比極高危風險還要更嚴重的一種情況，其定義為：發生過2次嚴重的動脈粥樣硬化性心腦血管疾病（比如急性心梗，缺血性腦卒中等）或發生過1次嚴重的動脈粥樣硬化疾病事件，併合並2個以上高危風險因素的情況，都可以評估為超高危風險。對於心腦血管疾病超高危風險的情況，對於低密度脂蛋白膽固醇的控制要求則更高，要求將這個指標控制到1。4以下才算達標。
他汀藥降脂不達標，可以考慮選用這些藥物組合
他汀類藥物的確是有明確降血脂效果的良藥，但他汀類藥物的降血脂效果也是有一定限度的，而還有一部分朋友，對高強度高劑量的他汀類藥物身體不耐受，只能選擇中低強度的他汀藥來控制血脂。
對於他汀類藥物加大劑量的問題，有一個6%原則，也就是說，在常規用藥劑量範圍內，他汀類藥物的用藥劑量提高一倍，他汀的降脂效果只能提高6%左右，而高強度高劑量的他汀又容易加大藥物不良反應風險，因此，一般不建議一味的透過加大他汀類藥物劑量的方式來控制血脂，如果控制血脂無法達標，不妨試試組合用藥的方式。
目前推薦的能夠與他汀藥物聯合應用的，用於心血管疾病預防的，控制低密度脂蛋白膽固醇的藥物，主要有腸道膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑類藥物。腸道膽固醇吸收抑制劑目前主要的藥物就是依折麥布，依折麥布透過控制膽固醇的肝腸迴圈，在腸道吸收膽固醇入血的過程中起效，達到降低血脂的作用，而PCSK9抑制劑類藥物，則是更新型的單克隆抗體藥物，透過每月或一定週期內的注射給藥，透過抑制肝臟膽固醇受體活性的作用機理，達到降低低密度脂蛋白膽固醇水平的作用，這類藥物的降脂效果比高強度的他汀還要強，用藥週期長，是很好的新型降脂藥，缺點就是由於是新藥，價格較高，用藥經濟性較差。
在《超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》中，對於他汀類藥物以及他汀類藥物與其他藥物組合達到的降脂強度，給出了推薦和介紹，簡單為大家彙總如下——
中等強度他汀藥（第一二代他汀，常規用藥量），降低低密度脂蛋白膽固醇水平約30%左右；
高強度他汀藥（三代他汀，常規用藥量），降低低密度脂蛋白膽固醇水平約50%左右；
高強度他汀+依折麥布，降低低密度脂蛋白膽固醇水平約65%左右；
單用PCSK9抑制劑，降低低密度脂蛋白膽固醇樹水平約60%左右；
PCSK9抑制劑+高強度他汀，降低低密度脂蛋白膽固醇樹水平約75%左右；
他汀+PCSK9抑制劑+依折麥布，降低低密度脂蛋白膽固醇樹水平約85%左右。
總之，對於一些極高危和超高危風險的心血管疾病患者，如果單獨服用他汀類藥物，無法有效的將低密度脂蛋白膽固醇水平控制到達標範圍，不妨試試聯合用藥的方式來加強血脂的控制，組合藥物應用，能夠提高用藥安全性的同時，還能夠加強降脂效果，比起一味的加大他汀劑量來，是更好的選擇。