《內經》雲：“百病皆由上中下三者，及論形氣兩虛，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，為百病之始，有餘不足，世醫不能辨之者，蓋已久矣。”至金元四家之李杲所著《脾胃論》後，提出“內傷脾胃，百病由生”的學術思想，開創了益氣昇陽法治療氣虛證之先河，對後世影響頗深。吾師徐列明教授從醫20餘年，長期致力於慢性肝病、肝硬化臨床和實驗研究，學驗俱豐，且長於辨治慢性肝病。徐教授深領東垣之法，認識到若脾胃之氣既傷，元氣亦不能充，而諸病之所由生。吾師臨證20年，對各類肝病的治療時時以益氣昇陽、健脾和中為主，隨證靈活施治，每收良效。現將隨師所學之心得整理如下，以飧同道。
1、肝硬化腹水案——益氣健脾、利水滲溼
患者施某，男，56歲，2003年1月10日初診。有肝硬化病史7年。曾出現腹水，並有上消化道出血史。近覺腹脹明顯，服利尿劑未效。現症見倦怠乏力明顯，腹脹，肢體沉重。舌質暗紅，苔薄黃，脈細小弦。有慢性乙型肝炎病史。查體：面色晦暗，腹部稍膨隆，腹軟無壓痛，移動性濁音（±），下肢輕度浮腫。血清白蛋白（Alb）29∥L，球蛋白（G）39∥L，白球蛋白比例（A／G）0．74。B超示：肝硬化，門靜脈左右支均擴張，流速偏低，中等量腹水。證屬脾虛水溼內停，溼熱內蘊。擬以益氣健脾、清利溼熱為治。方藥：潞黨參10g，白朮10g，白芍藥10g，炙黃芪20g，豬苓15g，茯苓15g，陳葫蘆30g，福澤瀉15g，半邊蓮15g，田基黃30g，山豆根5g，綿茵陳30g，玉米鬚15g，川雅連5g，平地木15g，大紅棗l0g。每日l劑。患者服藥1周後複診，乏力肢重改善，腹脹減輕，下肢浮腫已消，水勢漸退，上方14劑為繼，以資鞏固。2月後複查Alb 33．4 g／L，G 32．9∥L，A／G 1．02。治療期間未使用利尿劑。
按：多種肝病發展至肝硬化失代償期時，常伴隨腹水產生。脾主運水，嗜酒過度、七情內鬱、勞欲損傷、感染溼熱蟲毒以及由於黃疸等病失治誤治，損傷脾胃，脾氣既虛，水溼不化，或見腹部腫滿，或見肢腫，正如《沈氏尊生書》所言：“臌脹病根在脾。”治療以扶正為本，逐水為標，見水不制水，氣旺中洲運。吾師認為，在肝硬化腹水的早中期，扶正當以健脾為主；而在肝硬化腹水後期，累及於腎，腎失主水，扶正又當以健脾補腎並重。本案尚處肝硬化中期，以健脾補氣為主。方中重用黃芪為君，該藥除補益中氣外，尚能昇陽利水、扶正而不礙邪，對於溼熱邪毒及水溼內停之證，有清利邪毒的作用；以黨參、白朮為臣，助君藥補中益氣、健脾利溼之效；佐以豬苓、茯苓、陳葫蘆、福澤瀉、綿茵陳、玉米鬚、平地木利水滲溼、退水消腫；山豆根、川雅連、田基黃清熱利溼；白芍藥斂陰柔肝；大棗益氣和中，調和諸藥。除了正確的辨證施治外，患者自身情志調暢、飲食調攝亦十分重要。患者需保持心情舒暢，控制每日攝水、攝鹽量。所謂“卻鹽味，厚衣衾，斷妄想，禁忿怒”正是此意。
2、非酒精性脂肪肝案——益氣利溼、健脾清熱
患者周某，女，47歲，2003年6月25日初診。2年前體檢發現脂肪肝。多次檢查發現血清谷丙轉氨酶有波動，曾用降酶藥，效果不顯。現自覺乏力，頭昏，腰痠軟，右脅隱痛，夜溲頻，便溏，舌質淡，邊有齒印，苔薄黃，脈細弦數。查甘油三酯（TG）4．43 mmoL／L，ALl’67 IU／L，總膽紅素（TBiL）32．6岬oL／L，B超示：脂肪肝。西醫診斷為非酒精性脂肪肝。證屬脾虛溼蘊。擬方：潞黨參10g，白朮10g，白芍藥10g，炙黃芪20g，雲茯苓l0g，廣鬱金10g，片薑黃15g，延胡索10g，福澤瀉15g，虎杖根15g，生山楂30g，田基黃30g，綿茵陳30g，生甘草10g，炙雞內金10g，決明子15g，大紅棗10g。每日1劑。服藥7劑後複診，自覺症狀好轉，右脅隱痛消失，二便已調；繼服14劑後，患者自述已無乏力、頭暈、腰痠軟之象，再續14劑，去茵陳、澤瀉以善其後。
7月30日複診時，肝功能已恢復正常，繼續鞏固治療。按：近年來非酒精性脂肪肝的發病率不斷增多，但是大多數降脂西藥都有肝臟毒性，治療棘手。本病多由飲食失調，損傷脾胃，脾虛致運化失司，生溼成痰，或溼鬱化熱，痰溼或溼熱客於肝絡，治以益氣利溼、健脾清熱，標本兼治。方以黃芪為君，黨參、白朮、茯苓相輔，含四君之義，培補中氣，則便溏止，溲頻自愈；重用山楂、雞內金健脾消食，佐以澤瀉、虎杖根、茵陳清熱利溼；延胡索、廣鬱金、片薑黃活血止痛，防止肝鬱化熱，血熱瘀結肝中；白芍藥柔肝止痛，甘草、大棗益氣和中，調和諸藥。現代藥理研究證實，山楂、福澤瀉、虎杖根、決明子、廣鬱金、片薑黃具有良好的降血脂作用。
3、肝硬化門靜脈高壓伴齒衄案——補中昇陽、益氣止血
患者周某，男，45歲，2003年3月26日初診。有肝硬化病史10年，既往有食管靜脈曲張破裂出血史，1月前食管靜脈曲張破裂再次出血，外院急診治療後血止，但仍齒衄，口乾而苦，自覺腹脹乏力，兩脅不適，大便溏薄，下肢痠軟，舌質淡紅邊有齒痕，苔薄，脈細弱。血小板（PLT）：48 x 1099／L，肝功能基本正常，B超示：肝硬化，門脈高壓側支迴圈建立（臍靜脈開放），脾腫大，少量腹水，膽囊壁水腫。證屬中焦氣虛，統攝無權，故血溢脈外，肝無所藏，治以補中益氣止血為宜。擬方：潞黨參10g，白朮10g，白芍藥10g，炙黃芪20g，豬苓10g、茯苓10g，全當歸10g，車前子（包）15g，車前草15g，陳葫蘆30 g，半邊蓮15g，瞿麥穗15g，平地木15g，藕節15g，大薊15g，小薊15g，廣鬱金10g，炙雞內金10g，大紅棗10g。每日l劑。一週後患者前往復診，牙齦出血止；繼服上方14劑，自覺已元兩脅不適，尿量1500 mL／日，腹脹減輕，偶有噯氣，以前方去車前子、車前草、瞿麥穗，加佛手花10g，枳殼l0g。14劑後，患者自述症狀已改善，續方14劑，以資其固。
按：“脾胃不足，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有餘，諸陽氣根於陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生髮升騰之氣也。”（《脾胃論》）以四君子湯為基礎方，補中益氣，健脾攝血，佐以豬苓、茯苓、車前子、車前草、陳葫蘆、瞿麥穗、平地木、半邊蓮利水滲溼；大小薊、藕節、廣鬱金涼血和血、止血化瘀；全當歸、白芍藥養血柔肝，雞內金健脾化溼，大棗和中健脾，調和諸藥。
4、溼熱黃疸案——益氣健脾、利溼退黃
患者葉某，男，36歲，2003年5月13日初診。現自覺乏力，右脅不適，面板目睛黃染，脾腫大，舌質嫩紅邊有齒印，苔薄黃，脈弦數。AL胞7 Iu／L，PTl5．3s，TBiL44．8舭loL／L，結合膽紅素（DBiL）10．7¨moL／L。酒精性肝硬化史，曾有少量腹水。證屬：脾虛氣弱，溼熱交阻。治以健脾利溼，清熱退黃。擬方：潞黨參10g，白朮、白芍藥各10g，炙黃芪20g，廣鬱金10g，片薑黃15g，延胡索10g，虎杖根15g，金錢草15g，炙雞內金10g，綿茵陳30g，田基黃30g，雲茯苓10g，玉米鬚15g，福澤瀉15g，生甘草10g。患者服藥7劑後複診，無右脅不適感，苔仍有薄黃，以前方加制黃精15g，14劑，以善其後。6月4日前往復診，膚色、目睛黃染有所減退，續方14劑。6月18日患者複診，各項指標均已恢復正常。
按：中醫認為膽汁是由肝的精氣所化生，如《東醫寶鑑》說：“肝之餘氣，溢人於膽，聚而成精。”肝透過疏洩功能以調暢氣機，令膽氣通暢，膽汁暢流。若正氣虛弱，肝氣不足，肝失疏洩，致膽汁排洩不利，發為黃疸。《金匱要略·黃疸病》篇雲“黃家所得，從溼得之”，可見溼邪是產生黃疸的主要病因。若一見黃疸，不加辨證，不分寒熱虛實，即迭進大劑苦寒清利之劑，其結果是傷脾敗胃、土壅木鬱或苦燥傷津等。肝硬化黃疸多屬本虛標實，在其初期，正氣雖虛，但尚耐攻伐，當以清熱化溼利膽為主，佐以健脾活血。若黃疸遷延不退，日漸加深，形容枯槁，肌膚甲錯，形體消瘦，腹大脹滿，徐師認為久病必虛，且苦寒清利之劑，已用月餘，正氣已顯虛衰，不耐攻伐，治當以健脾益氣養血柔肝為主，清熱利溼為輔。方以黃芪、黨參、白朮為主藥，補中益氣、健脾利溼；廣鬱金、片薑黃、虎杖根、金錢草、炙雞內金、綿茵陳、田基黃清熱利溼，消疸退黃；雲茯苓、玉米鬚、福澤瀉利水滲溼；白芍藥、甘草柔肝止痛。
作者：張文煒，徐列明
本文來源：百度學術
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簡介
醫學博士，研究員，教授，博士生導師，上海市第四批名中醫，曙光醫院主任醫師。長期致力於中醫藥、中西醫結合抗肝纖維化的研究。在國內最早開展大鼠肝星狀細胞的研究，並將中醫藥研究引入到以肝星狀細胞為物件的實驗研究中。在美國建立了世界上第一株人肝星狀細胞株，並以本人姓名拼音首字母命名，LX-2。該細胞株被認為是“慢性肝病的革命性研究，可能導致抗肝纖維化治療法的誕生”。曾任上海中醫藥大學上海市中醫藥研究院肝病研究所所長、上海市中醫肝病臨床醫學中心副主任、上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝二科主任。現任肝腎疾病病證教育部重點實驗室（上海中醫藥大學）副主任、國家中醫藥局慢性肝病虛損重點研究室主任；目前兼任中華醫學會肝病委員會肝纖維化專業組副組長、中國中西醫結合學會肝病專業委員會常委、上海市中西醫結合學會常務理事、上海市中西醫結合學會肝病專業委員會主任等。透過長期的臨床實踐，並將科學研究的成果和發現運用於臨床診療中，逐漸形成了自己的診療特色。在學術上繼承發揚“治肝實脾”學說，重視“木克土”的關係和“肝氣虛”，運用“健脾益氣”治法為主治療慢性肝病。
臨床上他根據不同慢性肝病的病理特點，在辨證論治的前提下，結合中藥藥理特性，使治療更加有針對性，不僅取得了較好的臨床療效，也豐富和發展了辨病論治的內涵。在肝纖維化和早期肝硬化階段，他強調健脾疏肝，祛溼化瘀，務求逆轉纖維化；當肝硬化合並腹水時，他主張培土治水，溝通三焦；而當發展到肝癌時，治在中焦，重視扶正以御邪，而非一味地清熱解毒抗癌。這些指導思想在臨床上均取得了顯著的療效，幫助更多病人重拾健康。