此藥的源頭，還要從糖尿病說起。

糖尿病可引起腎病、尿毒症、心梗、腦梗等嚴重併發症，但以往醫藥界除了能有效降糖外，對這些併發症毫無辦法，以致於沒有這些併發症防治作用的二甲雙胍，成為糖尿病領域無可撼動的霸主。

新藥灰暗的早年

十年前（2011年），美國藥監局收到了一份上市申請，來自一種新型降糖藥：達格列淨。

但當時，「心血管風險」剛剛成為降糖藥的一條不可觸碰的高壓線（緣起於另一種降糖藥的心血管不良反應風波），美國藥監局以心血管安全性證據不足，拒絕了這種新藥的上市申請。

次年（2012年），歐洲藥品管理局力排眾議，力挺這種新藥在歐洲上市，因為其療效非常突出。歐洲藥品管理局權衡利弊後認為，即使它真的有風險，獲益也仍然大於風險，準其上市。

又過了兩年（2014年），它才通過了美國藥監局的審批，進入美國。

那幾年，是達格列淨和它的列淨類兄弟們非常晦暗的幾年。在咱們腎科，它也不受待見：因為它的降糖方式，是透過促進腎臟排出尿糖——從未有過的一種降糖方式，以往的降糖藥都圍繞著胰島素——許多醫生不願意用，擔心列淨類藥物透過腎臟來降糖，會損傷腎臟。

實力不允許長期隱匿，初露鋒芒

2015年，恩格列淨率先發力、一舉成名：EMPA-REG試驗表明：恩格列淨可以降低糖尿病患者的心血管終點發生率以及全因死亡率。

心血管併發症是糖尿病的最大死因，這個心血管保護作用太珍貴了。一夜之間，醫藥界對列淨類藥物信心大增，大規模試驗專案紛紛上馬。

隨後，CANVAS、DECLARE-TIMI58等萬人規模的大型試驗，證實了列淨類藥物的心血管保護作用。

同時這些心血管研究，還有了意外發現：它們竟能保護腎臟（降低腎功能惡化風險）。

不出格就不會有突破，列淨類藥物終於踏出糖尿病圈子，決定向心血管病和腎臟病領域進軍。

在此過程中（2017年之後），達格列淨、恩格列淨、卡格列淨先後獲批進入中國。

劃時代的成果

2019年，達格列淨率先出圈，DAPA-HF試驗震撼釋出：達格列淨可改善心血管預後，具有獨立的心血管保護作用。

這項研究中的患者，有55%不是糖尿病，表明即使離開了降糖，達格列淨仍然可以改善心衰，從而正式成為一種抗心衰藥物。

2020年，DAPA-CKD試驗大獲成功：達格列淨治療慢性腎臟病的試驗才進行到一半，由於效果特別突出（尿蛋白改善，同時降低腎功能惡化和尿毒症風險39%），獨立資料監測委員會要求將試驗提前終止。

因為試驗是分2組的：吃達格列淨和不吃達格列淨。既然前半部分試驗已經顯示達格列淨組具有「壓倒性的療效」，那麼再讓不吃達格列淨的對照組患者繼續不吃，這不是耽誤人家治療嗎？醫學倫理不允許進行這種明知治療方案有殘缺的試驗。

（不過，類似這樣明知治療方案殘缺的試驗，仍然在偏僻的、影響力較低的期刊中大量發表，比如前段時間爆出的高血脂患者吃/不吃他汀的大量對照試驗，“奪走”了559名中國患者的生命，希望這些低質量的研究都是造假行為）

真實世界的終極考驗

儘管DECLARE試驗顯示，達格列淨降低糖尿病腎病患者的腎功能惡化風險47%，但試驗只是理想條件下的情況，來到現實生活中，列淨類藥物還能保持住療效嗎？

CVD-REAL3是一項真實世界研究，納入了服用降糖藥的患者71122位，其中一半患者服用的是列淨類藥物。

結果顯示：在真實世界中，與其他降糖藥物相比，列淨類藥物可顯著降低腎功能惡化和尿毒症事件達50%。 （相比試驗中的47%，現實中的資料至少沒有拖後腿）

所以有理由相信，咱們讀者們的用藥效果，也不會拖試驗資料的後腿。

對大家的建議

列淨家族雖然在醫學上成就斐然，但在現實中，它不會很快成為一線藥物，還要再沉寂一段時間。

因為在降糖領域，前任老大二甲雙胍的降糖作用沒有大問題，列淨類藥物只憑與之伯仲之間的降糖效果，很難將老牌藥物擠下王座。

在護腎領域，達格列淨獲批（美國藥監局）成為護腎藥還不到1年，離普及還很遠。君不見另一種腎病的基礎藥物：普利/沙坦類藥物已經征戰40年，至今普及率還未過一半。

理想和現實總有差距。

但無論如何，目前有充足的證據表明：「列淨+普利」，或是「列淨+沙坦」，是目前慢性腎臟病最好的基礎治療方案，是未來的普及方向，儘管它還要再沉寂較長時間。

最後要注意：勿私自服用處方藥，請在醫師指導下用藥。有部分患者問我自己買列淨來吃可以嗎？當然不可以，它有副作用，也有禁忌症，追求有效性是好的，但不要忘了安全性。